Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени симптомы, причины, диагностика, лечение. Алкогольная болезнь печени у мужчин, женщин, детей, беременных
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 385
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 15 июн 2017, 16:53

Алкогольная болезнь печени – это гетерогенная группа заболеваний, включающая в себя:
алкогольный стеатоз
алкогольный гепатит
алкогольный фиброз ± цирроз
У пациентов может наблюдаться одновременно несколько вариантов патологических изменений в печени: для подробного изложения темы мы представили информацию о каждом из вышесказанных вариантов отдельно.

Симптомы:

Алкогольный стеатоз
Макровезикулярный: обычно имеет бессимптомное течение, в редких случаях могут наблюдаться слабые боли в эпигастральной области/в области правого верхнего квадранта
Микровезикулярный: обычно наблюдается бессимптомное течение. При массивном поражении может проявляться желтухой, печеночной энцефалопатией и абдоминальными болями
Алкогольный гепатит
Может иметь бессимптомное течение (обнаружено при выполнении биопсии печени по другим причинам, у пациентов, злоупотребляющих алкоголем)
В тяжелых случаях наблюдается острое развитие желтухи, иногда с появлением асцита и развитием печеночной недостаточности или лихорадки
В редких случаях лидирующим симптомом является наличие абдоминальных болей
Фиброз/Цирроз

Компенсированный: может иметь бессимптомное течение
Декомпенсация течения (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен и т.д.) может развиваться у пациентов с циррозом и алкогольным гепатитом, наличием инфекций или в результате других причин
Нарушения, связанные со злоупотреблением алкоголя
Общие проявления обычно связаны со злоупотреблением алкоголя (повышенная утомляемость, тремор) и синдромом его отмены

Алкогольный стеатоз
Как правило, не наблюдаются, однако возможна гепатомегалия
При массивном поражении микровезикулярный стеатоз может проявляться желтухой

Алкогольный гепатит
Лихорадка
Желтуха, признаки печеночной недостаточности, аускультативный шум в надпеченочной области, паукообразные гемангиомы (сосудистые звездочки), печеночный запах

Фиброз/Цирроз
Компенсированный: сходные проявления с другими формами цирроза
Декомпенсированный: желтуха, асцит, энцефалопатия, желудочно-кишечные кровотечения, паукообразные гемангиомы (сосудистые звездочки)

Внепеченочные проявления алкогольной болезни
Контрактура Дюпюитрена, периферическая нейропатия, кардиомиопатия, увеличение околоушных желез, потеря мышечной массы, наличие панкреатита в анамнезе, плохое состояние зубов, ночная «куриная» слепота (дефицит витамина А)
Нарушения ЦНС (Корсаковский синдром, энцефалопатия Вернике, деменция)

Нарушения, связанные со злоупотреблением алкоголя
Необходимо оценить на наличие признаков злоупотребеления алкоголем и/или абстинентного синдрома

Общие принципы диагностики:

Алкогольный стеатоз
Макровезикулярный: нормальные или слегка повышенные показатели функционального состояния печени, гиперэхогенная печень. Может быть количественно оценен при выполнении биопсии печени. Процесс обратим в течение нескольких недель при прекращении употребления алкоголя
Микровезикулярный: при массивном поражении наблюдается повышение уровня сывороточных трансаминаз (5-15 x ВГН) у пациентов с гемолизом, гипогликемией и возможным метаболическим ацидозом. Процесс обратим в течение нескольких дней после прекращения употребления алкоголя
Алкогольный гепатит
Следует подозревать при повышении билирубина, повышении С-реактивного белка (10-40мг/л), умеренном повышении трансаминаз (1-5 x ВГН) или наличии признаков декомпенсации печеночной функции у пациентов, употребляющих алкоголь
У 15-20% пациентов с клиническими проявлениями выраженного алкогольного гепатита, при гистологическом исследовании диагноз не подтверждается
При выраженном стеатогепатите выполнение биопсии печени рекомендовано до начала приема стероидных препаратов
При невыраженном стеатогепатите необходимость в выполнении биопсии печени должна оцениваться в индивидуальном порядке
Фиброз/Цирроз
Биопсия печени остается золотым стандартом диагностики фиброза или цирроза печени для определения дальнейшей тактики лечения. Приблизительно у 10% больных цирроз печени не подтверждается при выполнении биопсии. Для оценки состояния печени в рамках скрининга или у пациентов, которые отказываются от проведения процедуры биопсии печени, возможно использование неинвазивного метода - эластографии
При декомпенсации функции печени следует оценить соотношение риска и преимуществ выполнения биопсии печени
При наличии коагулопатии или низком уровне тромбоцитов следует отдавать предпочтение трансъюгулярному доступу для выполнения биопсии

Лабораторная диагностика:

Алкогольный стеатоз
• Макровезикулярный:
- Билирубин: в норме (N)
- Трансаминазы: N, иногда1-5 x ВГН, отношение АСТ/АЛТ > 1
- ГГТ 2-20 x ВГН, ЩФ - N
- МНО: N
- Лейкоциты и полиморфноклеточные нейтрофилы: N
• Микровезикулярный:
- Билирубин: повышен при наличии гемолиза
- Трансаминазы: значительно повышены (5-15 x ВГН)
- МНО: повышено при массивном поражении
- Лейкоциты и полиморфноклеточные нейтрофилы: повышены при массивном поражении

Алкогольный гепатит
• Нет специфических диагностических лабораторных тестов
• Билирубин: обычно повышен, особенно при массивном поражении
• Трансаминазы: 1-5 x ВГН (могут быть в норме!), при отсутствии цирроза отношение АСТ/АЛТ > 1
• МНО: повышено, особенно при массивном поражении
• Лейкоциты и полиморфноклеточные нейтрофилы: повышены (5-50 г/л)

Фиброз/Цирроз
• Такие же, как и при других этиологических факторах, нет специфических признаков
• Билирубин: вариабелен
• Трансаминазы: 1-5 x ВГН (могут быть в норме!), отношение АСТ/АЛТ является менее диагностически значимым при циррозе
• МНО: зависит от стадии
• Лейкоциты и полиморфноклеточные нейтрофилы: в норме если нет декомпенсации

Нарушения в результате злоупотребления алкоголем
• Повышение ГГТ не обладает высокой чувствительностью/специфичностью при алкогольной болезни печени. Существует два механизма развития: алкоголь-индуцированный или вторичный в связи с наличием стеатоза
• Карбогидрат-дефицитный трансферрин (CDT), этил-глюкоронидовый тест (ETG) или MCV могут быть использованы для определения первичных причин заболевания, однако их специфичность ограничена выявлением алкогольной болезни печени у пациентов с хроническими заболеваниями печени
• Других специфических/чувствительных лабораторных признаков нет

Радиологические признаки:

Алкогольный стеатоз
• Макровезикулярный: по УЗИ определяется гиперэхогенная печень с последующим ослаблением сигнала; возможно наличие гипоэхогенных очагов, обуславливающих гетерогенность паренхимы печени. Чувствительность УЗИ составляет ~85%, специфичность ~95% для выявления 20%-30% стеатоза
• Микровезикулярный: обычно отсутствуют изменения по данным УЗИ
• При выполнении КТ и МРТ может быть заподозрено наличие микро- и макровезикулярного стеатоза

Алкогольный гепатит
• Непрямые признаки стеатоза и/или цирроза
• Превалирование артериального кровотока в печени
• Также смотрите в разделе о фиброзе/циррозе

Фиброз/Цирроз
По данным УЗИ/КТ/МРТ может быть выявлено:
• Проходимость воротной и печеночных вен
• Непрямые признаки портальной гипертензии (портосистемные шунты, асцит, спленомегалия)
• Осложнения (гепатоцеллюлярная карцинома)
При лучевых методах исследования может быть выявлен цирроз печени на его поздних стадиях (асцит, гипертрофия хвостатой доли печени, дисморфоз печени)

Гистологические признаки:

Показания к биопсии печени
• При подозрении на выраженный алкогольный стеатогепатит: у 15-20% стеатогепатит при выполнении биопсии печени не подтверждается и не наблюдается положительного ответа на лечение. Ни один из клинических или лабораторных параметров не способен достоверно заменить результаты биопсии
• Для определения стадии фиброза: клинические/лабораторные тесты оценки стадии фиброза или цирроза, находятся на стадии изучения и их диагностическая значимость в настоящий момент не доказана
• Для выяснения роли потенциальных ко-факторов или других возможных этиологических причин заболевания печени: при отсутствии ясности влияния алкоголя на развитие заболеваний печени или при наличии значимых ко-факторов (см. раздел «Клиническое течение»)

Алкогольный стеатоз
• Макровезикулярный: большие жировые включения, смещающие ядро гепатоцитов, обычно центрилобулярно
• Микровезикулярный: множество мелких жировых включений, не смещающих ядро гепатоцитов. Может требовать специального окрашивания для выявления и обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней при достижении абстиненции

Алкогольный гепатит
• Гистологическое определение: одновременное наличие стеатоза, лобулярного воспаления с наличием нейтрофилов и мононуклеарных клеток и баллонной дегенерации гепатоцитов
• Другие признаки: мостовидный некроз, тельца Мэллори-Дэнка, мегамитохондрии, перисинусоидальный фиброз
• Перивенозное преобладание

Фиброз/Цирроз
• Алкогольный цирроз обычно микронодулярный
• Фиброз обычно перисинусоидальный ("проволочная сетка")
• Возможна дистрофия паренхимы в связи с наличием сосудистой обструкции
• Возможность обратного развития остается спорной

Дифференциальная диагностика:

Алкогольный стеатоз
Основной дифференциальный диагноз проводится с макровезикулярным стеатозом при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Этиология НАЖБП включает в себя инсулинорезистентность, быстрый набор веса, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, глютеновую болезнь, митохондриальные нарушения, прием некоторых лекарственных препаратов (амиодарон, тамоксифен, НПВС, метотрексат, и т.д.), липодистрофию, эндокринные нарушения или редкие генетические нарушения

Алкогольный гепатит
• До выполнения биопсии печени:
- Все варианты декомпенсации печеночной функции могут маскироваться под алкогольный гепатит
- Инфекции (необходимо исключить до начала стероидной терапии)
- Другие диагнозы в зависимости от клинических проявлений, включая вирусные гепатиты, лекарственно-индуцированное поражение печени, фульминантное течение болезни Вильсона, аутоиммунный гепатит и т.д.
• После подтверждения наличия стеатогепатита по результатам гистологического исследования, диагноз становиться ясен при наличии информации об употреблении алкоголя и затруднителен- при отсутствии каких-либо данных в анамнезе. Острое начало заболевания говорит в пользу алкогольного гепатита.

Клиническое течение- осложнения:

Зависимость «доза-эффект» между количеством употребляемого алкоголя и развитием повреждения печени, была показана на популяционном уровне. Тем не менее, достаточно сложно определить индивидуальную «токсическую» дозу алкоголя, которая в свою очередь может зависит от многих факторов. Например, алкогольный стеатоз развивается у >90% лиц, злоупотребляющих алкоголем, однако только у 10-35% развивается алкогольный гепатит, и в <10% случаев - цирроз печени.

Факторы, влияющие на естественное течение алкогольной болезни печени (АБП) вкратце описаны ниже:

Количество и способ употребления этанола: несомненно влияет на прогрессирование АБП. Точные границы для « безопасного » употребления алкоголя неизвестны, однако ежедневное употребление этанола в объеме > 40-80 г/день для мужчин и > 20-40 г/день для женщин в течение 10-12 лет может приводить к развитию АБП. Несмотря на продолжающиеся дискуссии, отмечено, что употребление алкоголя натощак, запойное употребление и употребление алкогольных напитков помимо вина, увеличивают риск развития АБП.

Раса и пол: вероятность развития алкогольного цирроза почти в два раза выше у женщин, чем у мужчин при одинаковом количестве употребляемого алкоголя. Влияние расы остается дискутабельным; по данным проведенных клинических исследований, был показан различный уровень повышения печеночных маркеров в зависимости от расовой принадлежности пациентов (выше среди сообществ испаноязычных стран и афро-американцев по сравнению с лицами европейской расы), несмотря на одинаковый объем употребления алкоголя.

Нарушение питания, инсулинорезистентность или ожирение: нарушение питания или истощение характерно для лиц, злоупотребляющих алкоголем и может, в связи со снижением иммунитета, увеличивать катаболизм и окислительный стресс, тем самым ухудшая состояние больных с АБП. Предполагается наличие связи между ожирением и инсулинорезистентностью в прогрессировании АБП, так как многие механизмы повреждения печени при данных патологиях имеют схожий механизм, однако ни в одном из исследований пока не было отмечено положительного влияния на течение АБП коррекции метаболических нарушений.

Наследственная предрасположенность/ генетический полиморфизм: хорошо изучено в исследованиях, проведенных с близнецами и усыновленными детьми. Точные генетические механизмы пока не известны. Однако среди прочих, полиморфизм генов PNPLA3 и TNF, приводящих к развитию стеатоза и воспалительной реакции соответственно, является интересным направлением для дальнейшего исследования.

ХГС: в совокупности с АБП ускоряет прогрессирование фиброза и снижает выживаемость больных. В когортных исследованиях риск развития цирроза увеличивался в 30 раз.

ХГВ: хроническое злоупотребление алкоголем (>25 г/день) может увеличивать риск развития злокачественных заболеваний печени (гепатоцеллюлярная карцинома) у пациентов с ХГВ.

Избыток железа: при наследственном гемохроматозе, злоупотребление алкоголем увеличивает прогрессирование в цирроз. Перегрузка железом без генетически обусловленного гемохроматоза также, похоже, играет роль в прогрессировании АБП, хотя клиническая взаимосвязь остается неясной.

Терапия:

Полная абстиненция
основополагающая мера в лечении АБП
увеличивает выживаемость на всех стадиях АБП
способствует разрешению стеатоза
уменьшает портальное давление при наличии цирроза
снижает прогрессирования в цирроз
Направить пациента к нужному специалисту при наличии проблем, связанных с употреблением алкоголя
Уведомить пациентов о симптомах, признаках и психологических последствиях злоупотребления алкоголем, включая такие осложнения, как синдром отмены и алкогольный делирий
Обеспечить сопутствующее консультирование и поддержку. Кратковременное назначение налтрексона или акампросата увеличивает вероятность достижения абстиненции у пациентов с алкогольной зависимостью. В одном из ретроспективных клинических исследований, баклофен показал хорошие результаты в достижении и поддержании абстиненции у пациентов с циррозом печени на фоне АБП

Нутритивная терапия:

Показания

При алкогольном гепатите часто наблюдается истощение больных, но никакого улучшения в выживаемости больных при использовании различных нутритивных средств получено не было. В одном из сравнительных исследований был показан сопоставимый уровень смертности при использовании стероидной терапии по сравнению с нутритивной поддержкой. Предполагается возможное преимущество в использовании комбинированной стероидной и нутритивной терапии, однако данная тактика требует дальнейшего изучения.

При длительном ведении пациентов с алкогольным циррозом печени, назначение нутритивной терапии показано истощенным пациентам в соответствии с их антропометрическими показателями. Оптимальный выбор пациентов для назначения нутритивной терапии при алкогольном циррозе продолжает обсуждаться.

Мы рекомендуем проводить нутритивную поддержку клинически истощенным больным.

Рекомендовано также назначение стандартного витаминного комплекса, особенно витаминов группы В.

Дефицит цинка часто встречается у пациентов с алкогольным циррозом, что необходимо восполнять, так как данный элемент улучшает биологические параметры больного.

Применение препаратов для лечения алкогольной зависимости
Дисульфирам не рекомендован для использования у пациентов с умеренно выраженной/выаженной АБП, так как этот препарат обладает гепатотоксичностью и может приводить к развитию печеночной недостаточности. Безопасность и эффективность акампросата не достаточно изучена. В недавних исследованиях были показаны обнадеживающие результаты применения баклофена.

Меры предосторожности

Пероральный/энтеральный прием нутритивной терапии является предпочтительным. Парентеральное питание должно использоваться только в самых крайних случаях, в связи с риском применения в/в доступа (инфекции, кровотечения и т.д.) и отсутствием убедительных клинических данных об эффективности данного вида лечения.

Несмотря на то, что риск развития печеночной энцефалопатии увеличивается при употреблении белковой пищи, прием протеинов не должен быть рутинно запрещен к употреблению у данной группы пациентов. Рассмотреть возможность применения аминокислот с разветвленными цепями у пациентов с переносимостью стандартной протеиновой поддержки.

N-ацетилцистеин

Показания

Назначать в комбинации со стероидами для лечения гистологически доказанного алкогольного гепатита (АГ) с индексом Маддрея ≥ 32

Эффективность доказана в одном из рандомизированных исследований
Статистически значимая разница в снижении смертности на фоне комбинированной NAC-стероидной терапии по сравнению с монотерапией стероидами (8% vs 24%) на 1м месяце лечения и отсутствие статистически значимой разницы на 3м и 6м месяцах лечения
Примечательно, что пациенты с гепаторенальным синдромом не входили в данное исследование
Требует дальнейшего подтверждения результатов
Дозирование

Исходная доза 150 мг/кг внутривенно (в/в) капельно в течение 30 мин, разведенный в 250 мл 5% раствора глюкозы (G5%):
Затем 12,5 мг/кг/ч в/в в течение 4ч в 500 мл G5%
Затем 6,25 мг/кг/ч в/в в течение 16ч в 1000 мл G5%
Затем во 2-5 дни: 100 мг/кг/ч в/в в 1000 мл G5%

Внимание: Пероральная форма препарата и другие режимы в/в введения не изучались в клинических исследования и в связи с этим не могут быть использованы.
Взаимодействия

Не использовать единые системы для внутривенного введения с цефепимом и цефтазидимом.
Побочные эффекты

Анафилактические реакции с гиперемией и эритемой: приостановить лечение при развитии реакции, в/в введение может быть возобновлено с более медленной скоростью и под пристальным наблюдением
Аллергическая сыпь, зуд: симптоматическая терапия
Рвота, тошнота: симптоматическая терапия
Меры предосторожности

Эффективность доказана только при комбинированном назначении со стероидами, эффективность применения в монотерапии отсутствует.

Кортикостероиды :

Показания

Назначение стероидов показано всем пациентам с гистологически доказанной АБП, индексом Маддрея ≥ 32 или печеночной энцефалопатией.

В ситуациях, когда индекс Маддрея трудно подсчитать (значение протромбинового времени не доступно) рекомендовано брать за основу значение индекса MELD > 21 (с последующей валидацией) для расчета начальной дозы стероидов
Наличие сепсиса является противопоказанием для немедленного начала стероидной терапии, однако при контроле инфекции с помощью антибактериальной терапии назначение стероидов возможно
Дозирование

Преднизолон или преднизон (перорально): 40 мг 1 раз в день в течение 28 дней, затем одномоментное прекращение
Несмотря на то, что в некоторых исследованиях использовалась постепенная отмена стероидов в течение нескольких недель, мы не рекомендуем придерживаться данной тактики
Метилпреднизолон (внутривенно): 32 мг 1 раз в день в/в при невозможности перорального назначения стероидов. Заменить на пероральный прием при ближайшей возможности.
Взаимодействия

Иммунодепрессанты: усиление иммунодепрессивной активности
НПВС: увеличение риска развития желудочно-кишечных кровотечений (в любом случае применение НПВС противопоказано пациентам с хроническими заболеваниями печени)
Побочные эффекты

Клинически значимые и частые нежелательные явления за исключением таковых при длительном приеме стероидов (в связи с коротким курсом лечения):
Иммуносупрессия: исключить наличие инфекций до начала терапии, включая гепатит В (превентивное назначение противовирусной терапии при HBsAg+) и туберкулез
Задержка жидкости, застойная сердечная недостаточность, гипертензия: при необходимости назначения диуретиков рекомендовано пристально следить за почечной функцией
Гипергликемия: контроль уровня глюкозы
Психиатрические нарушения: динамическое наблюдение, при выраженных нарушениях направить к специалисту
Миопатия: динамическое наблюдение, при выраженных проявлениях рекомендована редукция дозы или переход на альтернативные варианты лечения
Глаукома: при подозрении рекомендовано измерение внутриглазного давления
Меры предосторожности

Показания при наличии инфекций
Наличие инфекций должно быть исключено до начала стероидной терапии: эвакуация и исследование асцитической жидкости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, посев мочи и крови, HBsAg
При необходимости проведение обследования на исключение туберкулеза в индивидуальном порядке

Надпочечниковая недостаточность
Может быть выражена у пациентов с хроническими заболеваниями печени даже при отсутствии стероидной терапии
Низкая частота развития клинически значимой надпочечниковой недостаточности после 28-дневного курса стероидной терапии по поводу алкогольного гепатита по данным клинических исследованиях
Клиницисты должны сохранять настороженность в связи с возможностью риска развития данного осложнения

Пентоксифиллин:

Показания

Пентоксифиллин может быть назначен для лечения гистологически АБП с индексом Маддрея ≥ 32 при противопоказаниях к терапии стероидами

Наличие инфекций, контролируемых с помощью антибактериальной терапии, не является противопоказанием к назначению стероидов
Мета-анализ, включающий в себя первое ретроспективное исследование и 4 абстракта, показал снижение смертности в результате снижения частоты развития гепаторенального синдрома в группе, получавшей пентоксифиллин. Тем не менее, эти данные не были подтверждены при проведении секвентного анализа (более точного статистического метода оценки)
Дозирование

400 мг 3 раза в день перорально в течение 28 дней
При умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина ~60 мл/мин): 400 мг 2 раза в день
Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина ~20 мл/мин): 400 мг 1 раз в день
Таблетки необходимо проглатывать полностью, не разжевывая
Взаимодействия

Антиагреганты, антагонисты витамина К и НПВС: увеличение риска развития кровотечения
Побочные эффекты

В клинических исследованиях частота НЯ сопоставима с плацебо-эффектом, за исключением болей в эпигастральной области, тошноты, головной боли и кожной сыпи.

Меры предосторожности

Доказательства эффективности пентоксифиллина не настолько обширны, как для стероидов, и в связи с этим препарат должен использоваться только в качестве второй линии терапии в случае явных противопоказаний к назначению стероидов.

Аватара пользователя
Elena Korop
Сообщения: 33
Зарегистрирован: 23 июн 2017, 12:53
Контактная информация:

Сообщение Elena Korop » 25 июн 2017, 19:08

К сожалению, в таком количестве информации очень сложно разобраться не специалисту. Было бы гораздо удобнее, если бы информация разбивалась по подтемам (симптомы, описание, риски, лечение, причины и т.д.), а также подавалась более простым языком. :)

Ответить

Вернуться в «Алкогольная болезнь печени»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость