Гемохроматоз

Гемохроматоз - симптомы, лечение, причины, признаки
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 533
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 22 июн 2017, 17:10

Гемохроматоз (ГХ) – это генетическое заболевание, связанное с нарушениями метаболизма железа, что приводит к накоплению железа в организме человека. Выделяют два варианта гемохроматоза: HFE-ассоциированный ГХ (встречается чаще) и неассоциированные с HFE нарушения обмена железа, что встречается реже: ферропортиновая болезнь; ГХ, ассоциированный с трансферриновым рецептором 2 (TfR2), гепсидином (HAMP) и гемоювелином (HJV).

Симптомы:

Утомляемость, клинически очевидное заболевание печени, бронзовая гиперпигментация кожи, боли в суставах, снижение либидо, импотенция, диабет, сердечно-сосудистые симптомы (аритмия, сердечная недостаточность).

Физикальный осмотр
Клинические проявления при физикальном осмотре редко являются специфичными и зависят от степени перегрузки организма железом и возраста пациента, в котором у него манифестировало заболевание. Они варьируют от отсутствия изменений при физикальном исследовании до «классического» гемохроматоза.
Пигментация кожи (бронзовая)
Гепатомегалия, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома
Остеоартрит вторых и третьих пястно-фаланговых суставов, отеки в области суставов
Гипогонадизм, импотенция, атрофия яичек
Застойная сердечная недостаточность, аритмии

Течение:
HFE-связанный гемохроматоз
Благодаря улучшению знаний о данном заболевании, скринингу родственников и хорошему знанию симптомов заболевания, в настоящий момент HFE-связанный гемохроматоз часто выявляется на ранней стадии заболевания, когда у пациентов имеется небольшое количество клинических симптомов или таковые отсутствуют
Классическая форма чаще встречается у пациентов европеоидной расы, взрослых мужчин 40-50 лет или женщин в пост-менопаузе, что клинически проявляется повышенной утомляемостью, кожной пигментацией, артралгиями и/или гепатомегалией.
HFE-несвязанная перегрузка железом:
Ферропортиновая болезнь наблюдается у пациентов в возрасте от 10 до 90 лет без зависимости от этнической принадлежности и редко протекает с клиническими признаками (утомляемость)
TfR2-связанный гемохроматоз клинически очень похож на HFE-связанный ГХ, но встречается в более молодом возрасте (20-40 лет) и часто протекает в тяжелой форме с развитием артропатии, гипогонадизма, сахарного диабета, заболевания печени или кардиомиопатии
Ювенильный ГХ (HAMP, HJV) является наиболее рано манифестирующей и тяжело-протекающей формой гемохроматоза. Поражает представителей всех этнических рас обычно в возрасте до 30 лет. Данная форма ГХ характеризуется развитием тяжелой кардиомиопатии и гипогонадизма, и ассоциирована с наличием заболевания печени, артропатии, диабета и пигментации кожи.

Общие признаки диагностики:
Диагностика гемохроматоза (ГХ) должна проводится в соответствии с различными клиническими алгоритмами в зависимости от клинических проявлений заболевания:
Предположение о ГХ проверяется путем, определения сатурации ферритина и трансферрина в сыворотке крови. Если симптомы заболевания связаны с ГХ, у пациента будет наблюдаться гиперферритинемия, и дальнейшее обследование должно проводится в соответствии с алгоритмами, предложенными ниже.
Гиперферритинемия: должны быть исключены другие причины гиперферритинемии. Следует определить степень сатурации трансферрина (СТ). Повышенная СТ является показанием для проведения генетического исследования на наличие HFE мутаций. Нормальная СТ требует выполнения прямой оценки концентрации депонированного железа в печени (МРТ / биопсия печени): выявление избыточного накопления железа в организме является показанием для выполнения генетического исследования на наличие ферропортиновой болезни; в отсутствие избыточного накопления железа в печени следует продолжить диагностический поиск и исключить сочетание врожденной гиперферритинемии с врожденной катарактой
Положительный генетический тест (скрининг): ведение пациента зависит от пенетрантности заболевания и концентрации ферритина в сыворотке крови
Зарегистрированное повышенное накопление железа в тканях (биопсия печени или МРТ): направление дальнейшего диагностического поиска зависит от распределения железа в ткани печени и наличия сопутствующих проявлений заболевания

Лабораторные признаки:
Ферритин является белком, отвечающим за внутриклеточное депонирование железа. Циркулирующий ферритин при гемохроматозе высоко коррелирует с накоплением железа в теле человека, и в связи с этим является важным суррогатным маркером для оценки уровня избыточного отложения железа в органах и тканях больного, однако данный тест, к сожалению, обладает низкой специфичностью. Полученные показатели ферритина должны интерпретироваться в соответствии с возрастом и полом пациента, при этом следует исключить другие возможные причины высокой концентрации ферритина в сыворотке крови. Нормальный уровень сывороточного ферритина обычно исключает избыточное накопление железа.
Уровень сатурации трансферрина является скрининговым тестом для определения дальнейшей диагностической тактики. При уровне сатурации трансферрина более 45% подтверждающий анализ следует выполнить повторно.
Уровень железа в сыворотке крови, также как и сатурация трансферрина количественно не отражают степень отложения железа в органах и тканях больного.
Генетическое исследование: для диагностики HFE-связанного ГХ обязательным является выявление у больного гомозиготной мутации гена C282Y, в то время как все другие генотипы HFE должны интерпретироваться с осторожностью. Исследование на другие редкие заболевания должно проводиться в соответствии с наличием тех или иных клинических и биологических признаков у больного.
Лабильное железо плазмы и несвязанное с трансферрином железо относят к патологическим токсичным формам железа, которые обнаруживают при перегрузке организма железом. Их определение не используется в клинической практике.
Оценка сывороточного гепсидина все еще не используется в клинической практике.

Радиологические признаки:
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в 1,5 Тесла является неинвазивным методом исследования с прекрасной корреляцией МРТ-сигнала с концентрацией железа в ткани печени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления избыточного накопления железа в печени при его концентрации 50-350 мкмоль/г. Метод также позволяет получить дополнительную информацию: оценить распределение железа в печени и дифференцировать паренхиматозное (нормальный селезеночный и низкий печеночный сигналы) и мезенхимальное (низкий селезеночный сигнал) избыточное накопление железа.

Гистологические признаки:
Биопсия печени (БП) является инвазивной процедурой, но она позволяет оценить 1) содержание железа в печени биохимическим методом или полуколичественным гистологическим способом 2) используя окрашивание по Перлсу, дифференцировать паренхиматозное (как наблюдается при HFE-связанном и других редких ГХ) и мезенхимальное (или смешанное) избыточное накопление железа 3) оценить степень повреждения печени (фиброз) и 4) проверить наличие сопутствующих ассоциированных факторов.
С появлением возможности оценки содержания железа в печени с помощью МРТ, биопсия печени этим пациентам выполняется значительно реже.
При HFE-связанном гемохроматозе отрицательное предсказательное значение сывороточного ферритина <1000 мкг/л, нормального уровня АСТ и отсутствия гепатомегалии при наличии выраженного фиброза или цирроза, составляет в среднем 95% и в связи с этим исключает необходимость в выполнении БП. Ни один из существующих неинвазивных методов оценки фиброза печени пока не изучался у пациентов с HFE-несвязан

Другие признаки:
Количество выведенного железа
Общее количество кровопусканий, необходимых для снижения уровня ферритина до нормальных значений, является важным ретроспективным суррогатным маркером для оценки количества избыточного железа в органах. В одном литре крови содержится ±0,5 г железа, что позволяет оценить количество железа, выведенного из организма при повторных флеботомиях.
Семейный скрининг
Сиблинги (единокровные братья и сестры) и дети пациента с HFE-связанным ГХ должны быть скринированы на ГХ Исследование на наличие мутаций HFE должно выполняться (у лиц ≥18 лет) после проведения полноценной консультации. В рамках скрининга следует определять уровень ферритина и сатурацию трансферрина.
Пациенты с HFE-связанным гемохроматозом могут интересоваться вероятностью развития ГХ у своих детей <18 лет: в данной ситуации может иметь смысл выполнение генотипического исследования у не страдающего гемохроматозом супруга.
HAMP, HJV и TfR2-связанный гемохроматоз: наследуются также рецессивным путем, скрининг проводится по тому же принципу, что и при HFE-связанном ГХ, за исключением того, что обследованию в данном случае должны подвергаться более молодые лица, так как заболевание характеризуется ранней манифестацией и более тяжелым течением с поражением внутренних органов. Однако следует учесть, что генетическое исследование этих редких мутаций проводится только в высоко специализированных лабораториях.
Ферропортиновая болезнь: наследуется по доминантному типу, в связи с чем у 50% сиблингов и потомков данное наследственное заболевание предполагается.

Клиническое течение-осложнение:
HFE-связанный гемохроматоз
Пенетрантность гомозиготной мутации гена C282Y в популяции низкая (13,5%), однако она становится выше при активном семейном скрининге (35%). При мета-анализе данных от отдельных пациентов было показано, что у 26% женщин и 32% мужчин наблюдается повышенный уровень ферритина в сыворотке крови. Распространенность избыточного накопления железа в печени составила 19% у женщин и 42% у мужчин.
В лонгитудинальных исследованиях было показано, что у 38-50% пациентов с гомозиготной мутацией C282Y может развиваться избыточное накопление железа, из них у 10-33% со временем развиваются клинические проявления гемохроматоза. Данная зависимость выше у мужчин, чем у женщин (28% vs. 1%).
Была предложена фенотипическая шкала для определения тяжести заболевания, но как уже было сказано выше, не у всех нелеченных пациентов заболевание будет развиваться до тяжелой стадии:
отсутствие биохимических отклонений в обмене железа (0)
повышенная сатурация трансферрина (1)
значение 1 и повышенный уровень ферритина (2)
значение 2 и симптомы, влияющие на качество жизни пациента (3)
значение 3 и угрожающие жизни состояния (4)
Цирроз: пациентам с уровнем ферритина > 1000 мкг/л рекомендовано выполнять биопсию печени. Могут также использоваться неинвазивные методы оценки фиброза печени. У пациентов с циррозом печени могут развиваться характерные осложнения, лечение которых следует проводить по стандартным алгоритмам. У пациентов с HFE-связанным гемохроматозом риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 100 раз выше, чем в общей популяции людей. Рекомендовано проводить скрининг на ГЦК (УЗИ и АФП) каждые 6 месяцев у этой группы больных.
Сахарный диабет: контроль уровня глюкозы может улучшаться при выведении избыточного железа из организма, но зависимость от инсулина является необратимой. Лечение диабета проводится в соответствии со стандартными алгоритмами.
Артралгия, артрит: Следует провести физикальный осмотр и радиологическое визуальное исследование. Обычно проявления артрита не меняются после выполнения флеботомии. Симптомы могут прогрессировать.
Заболевания сердца: Клинически не характерны. Следует проводить обследование при наличии каких-либо кардиальных симптомов. Уровень ферритина, при котором могут развиваться повреждения сердца, не определен. При наличии повреждений сердца рекомендовано выполнение флеботомии, которая обычно является эффективной.
Эндокринологические заболевания: Необходимо обследовать пациентов на наличие гипотиреоза и гипогонадизма, провести тесты на функциональное состояние щитовидной железы, контролировать уровень сывороточного тестостерона, если есть такая возможность.
Остеопороз: Пациенты с HFE-связанным ГХ входят в группу риска развития остеопороза, в связи с чем им следует проводить денситометрическое исследование, при выявлении изменений в костях давать рекомендации или назначать соответствующее лечение.
HAMP и HJV-связанный ГХ (ювенильный ГХ) клинически похож на HFE-связанный ГХ, но имеет более тяжелое течение, часто с развитием кардиологических и эндокринологических проблем, встречается у пациентов молодого возраста (<30 лет).
TfR2-связанный ГХ похож на классическое течение заболевания, при этом с ранним началом и частым развитием повреждения органов.
Ферропортиновая болезнь является гетерогенным заболеванием. Тип А (обычная форма) характеризуется нормальной сатурацией трансферина (СТ) и мезенхимальным избыточным накоплением железа. При типе В наблюдается повышение СТ и паренхиматозное избыточное накопление железа. Сообщается о высокой биологической пенетрантности (>80%), однако клиническое течение заболевания зависит от кофакторов. Рекомендуемый для выполнения биопсии печени уровень ферритина не определен. Переносимость флеботомии у этих пациентов ниже, чем при HFE-связанном гемохроматозе.


Ведение пациентов

Общие принципы:
Специальной диеты для лечения гемохроматоза не рекомендовано. Не существует исследований, доказывающих наличие эффекта диеты с ограничением железа на клиническое течение заболевания. Рекомендовано лишь придерживаться здорового питания.
Избыточное употребление алкоголя приводит к повышенному повреждению печени у пациентов с гемохроматозом. Существует корреляция между употреблением алкоголя и индексом сывороточного железа, а также повышенной абсорбцией железа у алкоголиков. В связи с этим, следует исключить употребление алкоголя пациентам с наличием повреждения паренхимы печени на фоне гемохроматоза.
При беременности теряется около 1 г железа. Соответственно от выполнения флеботомий в этот период следует воздержаться. Терапия препаратами железа не должна назначаться пациенткам с гемохроматозом на фоне беременности, при этом рекомендовано регулярно контролировать уровень ферритина в сыворотке крови. При дефиците железа рекомендовано проводить лечение по стандартным протоколам.
Пациентам с гомозиготной мутацией C282Y без избыточного накопления железа следует контролировать уровень сывороточного ферритина каждые 2-5 лет до достижения 60-70 летнего возраста. Если к этому возрасту избыточного накопления железа не развилось, этого уже не происходит позднее.
Пациенты с избыточным накоплением железа на фоне гемохроматоза должны наблюдаться в соответствии с алгоритмом лечения по эвакуации железа из организма.
Повреждение органов необходимо контролировать в соответствии с клиническими рекомендациями.

Флеботомия:
Показания

Подтвержденных в клинических исследованиях данных о том, когда лучше всего начинать лечение, нет. Однако, в клинической практике критическим уровнем сывороточного ферритина, при котором стоит начинать лечение считается (300 мкг/л у мужчин, 200 мкг/л у женщин).
Преимущество в выживаемости при выполнении флеботомий было доказано по сравнению с группами исторического контроля – нелеченных больных. При проведении лечения может регрессировать фиброз печени и улучшаться некоторые симптомы заболевания (утомляемость); некоторые симптомы при этом сохраняются (артралгия). Вероятность улучшения течения кардиологических и эндокринологических заболеваний варьирует. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований общий эффект и преимущество использования флеботомий для лечения ГХ были установлены, что является основанием для признания данного метода стандартом лечения для этих больных.
Индукционная фаза лечения предполагает флеботомии с эвакуацией 400-500 мл крови 1 раз в 1-2 недели.
Целью лечения является снижение уровня ферритина в сыворотке крови до нормальных значений (около 50 мкг/л) после этого лечение должно быть прекращено.
Следует контролировать уровень гемоглобина перед каждой флеботомией, процедура должна быть отложена при выявлении у пациента анемии (до ее восстановления).
Для контроля истощения железа достаточно регулярного определения уровня сывороточного ферритина. При наличии у пациента высокого уровня ферритина следует контролировать его уровень каждые 3 месяца, но как только он снижается до нормальных значений, рекомендовано проведение более пристального контроля его показателей.
Не существует данных для обоснования оптимального режима при поддерживающей терапии. Рекомендовано поддерживать уровень сывороточного ферритина в 50-100 мкг/л, что обычно достигается в течение 3-6 месяцев лечения с проведением периодических флеботомий. В ситуациях, когда у пациента не происходит восстановления железа после выполнения флеботомий в ожидаемом объеме, важным является поиск других возможных источников потери железа (пептические язвы, заболевания толстой кишки, гематурия).
Меры предосторожности

Следует контролировать клиническую переносимость проводимого лечения.
Рекомендовано проведение адекватной гидратации / восполнения водного баланса до и после лечения, а также исключение больших физических нагрузок в течение 24 часов после выполнения флеботомии. Флеботомия может проводиться пациентам с выраженным фиброзом или циррозом печени. Отдаленных нежелательных явлений венесекции не зарегистрировано.
При развитии кардиологических заболеваний показано выполнение флеботомии с ее адаптацией к рекомендациям кардиолога.
Ферропортиновая болезнь: флеботомия может переноситься хуже, поэтому объем удаляемой крови и частота выполнения венесекции должны подбираться индивидуально.

Препараты:

Деферазирокс
Показания

Хелаторы железа могут применяться при непереносимости или наличии противопоказаний к выполнению флеботомии. Использование деферазирокса при гемохроматозе не было полностью обосновано и не имеет официального одобрения.
Дозирование

Было проведено одно исследование по изучению деферазирокса для лечения гемохроматоза. Рекомендуемая доза препарата для приема перорально составляет 10 мг/кг/день. Во время лечения следует контролировать уровень ферритина как минимум раз в месяц. При снижении уровня ферритина < 100 мкг/л лечение следует прервать до восстановления его уровня > 300 мкг/л.
Взаимодействия

Не должен назначаться одновременно с алюминий-содержащими антацидами
Применять с осторожностью одновременно с препаратами, метаболизирующимеся через CYP3A4 (циклоспорин, симвастатин)
Следует думать об увеличении дозы препарата при использовании с индукторами UGT (рифампицин, фенитоин)
При одновременном приеме репаглинида следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови. Нельзя исключить межлекарственных взаимодействий с CYP2C8 субстратами.
Следует подумать о контроле концентрации теофилина и возможно о снижении дозы теофилина при одновременном назначении
Возможны межлекарственные взаимодействия с другими CYP1A2 субстратами
Применять с осторожностью при одновременном назначении с препаратами, обладающими ульцерогенным эффектом (НПВС) или антикоагулянтами
Побочные эффекты

Почки: очень часто - повышение уровня сывороточного креатинина; часто: протеинурия; редко -почечная тубулопатия.
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, запоры, желудочно-кишечные кровотечения, язвы, гастрит
Печень: часто - повышение уровня трансаминаз; нечасто - гепатит
Общее состояние: лихорадка, отеки, утомляемость, тревожность, нарушения сна.
Глаза: ранняя катаракта, макулопатия, неврит зрительного нерва
Уши: потеря слуха
Кожа: сыпь, зуд, мультиформная эритема, нарушения пигментации
Неврологические: головная боль, головокружение
Иммунные: редко - анафилактичский шок, ангионевротический отек
Кровь: нарушения показателей крови (такие как тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия)
Меры предосторожности

Рекомендовано контролировать следующие показатели:
Уровень ферритина в сыворотке крови ежемесячно
Сывороточный креатинин / клиренс креатинина: дважды до начала лечения, затем еженедельно в течение первого месяца лечения и затем ежемесячно
Протеинурию: ежемесячно
Уровень сывороточных трансаминаз, билирубина и ЩФ в сыворотке крови: до начала лечения, каждые 2 недели в течение первого месяца и затем ежемесячно
Слух и зрение: до начала лечения и затем ежегодно

Дефероксамин
Показания

Хелаторы железа могут применяться при непереносимости или наличии противопоказаний к выполнению флеботомии.
Дозирование

Назначается в виде подкожной инфузии (в течение 12 часов в день, 5 дней в неделю) 10 мг/кг/день через портативный прибор.
Следует исходно ежедневно контролировать суточную концентрацию железа в моче (ожидаемый уровень: от 10 до 20 мг/день). Рекомендовано использовать минимально эффективную дозу препарата. Как только доза препарата подобрана, контроль экскреции железа с мочой следует сократить до 1 раза в несколько недель.
Альтернативным вариантом является подбор суточной дозы препарата в зависимости от уровня ферритина, поддерживая терапевтический индекс < 0,025 (т.е. дефероксамин (мг/кг) / ферритин (мкг/л) < 0,025).
Взаимодействия

Витамин C: усиливает выведение накопленного железа и может потенцировать эффективность дефероксамина; витамин С не должен назначаться в таблетированном виде пациентам с заболеваниями сердца (описаны случаи развития сердечной недостаточности). Вне зависимости от приема дефероксамина, заместительная терапия витамином С противопоказана пациентам с гемохроматозом
Галлий 67: прекращение приема дефероксамина за 48 часов до выполнения сцинтиграфии
Прохлоперазин может приводить к тяжелому временному нарушению сознания
Метилдопа может потенцировать нейро-офтальмологическую токсичность дефероксамина
Побочные эффекты

Общие / местные в зоне введения препарата: боль, припухлость, эритема, зуд. Нечасто: везикулы, отек
Скелетно-мышечная система: артралгии/миалгии
Глаза: редко - потеря зрения, скотома, дегенерация сетчатки, неврит зрительного нерва, катаракта, хроматопсия
Уши: нечасто - нейросенсорная тугоухость
Потеря зрения и слуха могут быть необратимыми
Иммунная система: очень редко - анафилактический шок, ангионевротический отек, аллергическая кожная реакция
Кожа: часто - уртикарная сыпь; очень редко - медикаментозный дерматит, генерализованная сыпь
Дыхательная система: нечасто - астма ; очень редко - острое респираторное заболевание, инфильтрация легких
Нервная система: головные боли. Очень редко: головокружения, судороги, диализная энцефалопатия при содержании алюминия в диализате
ЖКТ: часто - тошнота ; нечасто - рвота, абдоминальные боли; очень редко - диарея
Почки: очень редко - почечная недостаточность
Сосудистые нарушения: может развиваться гипотензия
Кровь: очень редко - нарушения показателей крови (такие как тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия)
Инфекции: мукомикоз (редко); иерсиниозный гастроэнтерит, pneumocystis carinii, иерсинии (все очень редко).
Другие: ухудшение функции печени, аритмия, обратимая афазия с потерей зрения и брадикардией
Меры предосторожности

Следует регулярно контролировать уровень ферритина в сыворотке крови. Риск развития токсичности на фоне приема дефероксамина увеличивается, когда снижается содержание железа в организме. Поэтому очень важным является проведение тщательного контроля показателей крови у этих больных и снижение общей недельной дозы препарата до минимально возможной. Следует также ежегодно проверять зрение и слух, регулярно контролировать уровень печеночных ферментов и креатинина в сыворотке крови.

Полезная ссылка: http://www.easl.eu/_clinical-practice-g ... hromatosis
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/

Аватара пользователя
Мистер Х
Сообщения: 37
Зарегистрирован: 21 июн 2017, 14:48
Контактная информация:

Сообщение Мистер Х » 23 июн 2017, 19:12

Какая-то ужасная болезнь. Никогда не слышал о такой. Возможно, она не очень распространена, раз генетическая. Я только не понял, каким образом люди начинают ею болеть. Это передается по наследству или болезнь появляется в следствии некой мутации генов?

Аватара пользователя
Надежда К
Сообщения: 206
Зарегистрирован: 21 фев 2017, 17:09
Контактная информация:

Сообщение Надежда К » 19 ноя 2017, 19:27

Здравствуйте! Эта болезнь развивается в результате генетически обусловленной предрасположенности, связанной с мутацией генов, ответственных за основные этапы обмена железосодержащих пигментов в организме (C282Y и H63D).
Помощь в заказе лекарств. Доступные цены, всё по совести. Опыт 2 года. Есть оплата при получении, экспертиза.


Друзья, кому нужен перевод Новых Рекомендаций EASL по лечению ГепС (октябрь 2016), пишите в личку, отправлю бесплатно. Всем здоровья!

Аватара пользователя
Елизавета_ПЕТРОВА
Сообщения: 84
Зарегистрирован: 05 апр 2017, 10:34
Контактная информация:

Сообщение Елизавета_ПЕТРОВА » 03 дек 2017, 17:46

Спасибо за такое подробное описание. Читать, конечно же, жутковато. Я пока не наткнулась на этот раздел, вообще раньше никогда не слышала название такой болезни.

Ответить
  • Похожие темы
    Ответы
    Просмотры
    Последнее сообщение

Вернуться в «Гемохроматоз»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость