Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Гепатоцеллюлярная Карцинома - симптомы, лечение, причины, признаки
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 533
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 05 дек 2017, 18:42

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – это злокачественное заболевание печени, которое развивается на фоне определенных факторов риска. ГЦК составляет 90% от всех первичных злокачественных заболеваний печени, занимает 6 место по заболеваемости и 3 место по смертности от злокачественных заболеваний в мире. По оценке на 2008 год от ГЦК в мире скончалось 695 000 больных*.

*Ferlay J et al. Int J Cancer 2010;127(12):2893-2917.

Ориентировочные сроки выживаемости пациентов с ГЦК при разной этиологии:
5053CF7C-3C79-4B1E-A4BE-139FDDC9D633.jpeg
Симптомы:

Наличие и выраженность клинических проявлений зависят от стадии заболевания (Рисунок 9)
Симптомы развиваются у небольшого числа больных и в основном на поздних стадиях ГЦК.
Связанные с опухолевым процессом (ГЦК):
Конституциональные: потеря веса, лихорадка, метеоризм, тошнота, недомогание, потеря аппетита
Боль/дискомфорт в области правого верхнего квадранта живота
Связанные с заболеванием печени:
Слабость и повышенная утомляемость
Зуд
Увеличение объема живота/асцит
Рвота кровью/мелена

Физикальный осмотр и характерные признаки:

Клинические проявления зависят от стадии ГЦК (Рисунок 9)
Симптомы развиваются у небольшого числа больных, в основном на поздних стадиях ГЦК и связаны с печеночной недостаточностью.
Гепатомегалия/спленомегалия
Желтуха
Асцит/периферические отеки
Печеночный тремор/спутанность сознанияПотеря мышечной массы
Рвота кровью/мелена

Течение:

ГЦК имеет стадийное течение и развивается на фоне хронических заболеваний печени, также оказывающих существенное влияние на прогноз жизни больных. Выделяют 5 стадий течения заболевания.

45607ACE-52BC-4688-972E-D86C0570A111.jpeg
Диагностика
Общие принципы диагностики:
Диагноз устанавливается по данным лучевых методов исследования или на основании цитологического/гистологического исследования материала, полученного при помощи прицельной биопсии очагов под контролем УЗИ. Определения уровня альфафетопротеина (АФП) не достаточно для скрининга и диагностики ГЦК.

У пациентов с циррозом печени любой этиологии или хроническим гепатитом В, обнаружение образований в печени ≥1 см при очередном контрольном обследовании с помощью лучевых методов исследования, таких как 4-фазная мультидетекторная компьютерная томография (КТ) или динамическая магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением, диагноз ГЦК устанавливается на основании наличия характерной радиологической картины с усиленным накоплением контрастного вещества в очаге в артериальную фазу – фаза «накопления», и ускоренным вымыванием контраста во время венозной/отсроченной фаз из области очагов – феномен «вымывания». В клинических рекомендациях как Американского, так и Европейского Обществ по Изучению Заболеваний Печени (AASLD и EASL-EORTC) отмечено, что для диагностики ГЦК при обнаружении очагов > 1 см рекомендовано выполнение одного из перечисленных контрастных лучевых методов исследования.
Однако, EASL-EORTC рекомендует применять данный диагностический стандарт только в специализированных медицинских учреждениях с наличием опыта в области диагностики ГЦК.

Подтверждение диагноза с помощью гистологического исследования требуется в среднем у 35% пациентов, у которых не было получено характерной картины при выполнении лучевых методов исследования (фазы «накопления» и «вымывания»), а также в тех случаях, когда образование в печени наблюдается на фоне нормальной, неизмененной паренхимы печени и при отсутствии у больного хронического гепатита.

Стадирование ГЦК проводится по данным КТ или МРТ с контрастным усилением.

Лабораторные признаки:
Необъяснимое ухудшение функции печени часто говорит об увеличении тяжести ее поражения с развитием опухолевого процесса.

Серологические маркеры ГЦК более не рассматриваются такими международными организациями, как AASLD и EASL в качестве скрининговых или диагностически значимых.
Диагностическая точность серологических маркеров ГЦК при размере очагов < 5 см следующая*:
АФП: при уровне до 20 нг/мл чувствительность составляет 49-71%, специфичность – 49-86%, положительное предсказательное значение – 1,28-4,03.
АФП: при уровне до 200 нг/мл чувствительность составляет 4-31%, специфичность – 76-100%, положительное предсказательное значение – 1,13-54,25. Увеличение порога клинически значимого уровня АФП до 400 нг/мл, безусловно, повысило бы специфичность теста до 99%, однако чувствительность метода снизилась бы в таком случае до 17% (Trevisani J Hepatol 2001).
Лектин-реактивный АФП (AFP-L3): при уровне до 15% чувствительность составляет 21-49%, специфичность – 94-100%, отношение правдоподобности положительного результата – 8,06-45,1.
Дез-гамма-карбоксипротромбин (ДКП): при уровне до 40 mAU/мл чувствительность составляет 14-54%, специфичность – 95-99%, положительное предсказательное значение – 6,86-29,7.

Эндоскопические признаки:
Выполнение ЭГДС для оценки выраженности проявлений портальной гипертензии помогает лучше определить дальнейшую тактику лечения больных. Пациентам с повышенным риском развития кровотечения из ВРВП, рекомендовано профилактическое назначение селективных бета-блокаторов и/или выполнение эндоскопического лигирования вен до начала каких-либо интервенционных мероприятий, которые могут повлечь за собой увеличение портальной гипертензии, включая выполнение резекции печени, хемоэмболизации и назначения сорафениба.

При градиенте давления в печеночной вене (ГДПВ) менее 10 мм.рт.ст., выполнение экономной резекции печени считается безопасным.


Радиологические признаки

Методы диагностики:
4-фазное мультидетекторное КТ с йодсодержащим контрастным усилением (фазы: нативная, артериальная, венозная, отсроченная)
Мультифазное динамическое 3-мерное МРТ с контрастным усилением (фазы: нативная, артериальная, венозная и отсроченная)

Характерные признаки ГЦК (должны присутствовать обе фазы: «накопления» и «вымывания» контрастного вещества):
Артериальная фаза: ГЦК-очаги более окрашены, чем окружающая паренхима («накопление»)
Венозная и/или отсроченная фазы: ГЦК-очаги менее окрашены, чем окружающая паренхима («вымывание»)
787D0759-3F6B-4EE9-836F-B1A91E7DD7D8.jpeg
Всем пациентам с очагами в печени в отсутствие цирроза обязательно выполняется гистологическое подтверждение диагноза ГЦК. При наличии образований в печени > 1 см на фоне цирроза, не показавших характерной для ГЦК картины по данным лучевых методов обследования, также показано выполнение биопсии этих очагов под контролем УЗИ.

Методика выполнения биопсии: Под контролем УЗИ, с использованием специальной иглы 21 калибра для режущей биопсии и захвата внутри- и внеочагового материала (микрогистология>>цитология)
Определение Международного Консенсуса для Гепатоцеллюлярных Новообразований (International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia).

Иммуногистохимические маркеры: тяжелая цепь клатрина (CHC), глипикан-3 (GPC3), белок теплового шока-70 (HSP70) и глютамин-синтетаза (GS).

Другие методы:
Стадирование ГЦК
КТ/МРТ с контрастированием для определения распространенности опухолевого процесса и вовлеченности воротной вены.
Для определения стадии ГЦК перед трансплантацией печени рекомендовано выполнение КТ/МРТ с контрастированием, КТ (или рентгенологическое исследование) грудной клетки и сцинтиграфия костей.


Деферинциалтная диагностика:

Дифференциальная диагностика образований в печени
1) У пациентов с циррозом:
Макрорегенеративные очаги
Низкодифференцированные/высокодифференцированные диспластические очаги
Внутрипеченочная холангиокарцинома
2) У пациентов без цирроза:
Злокачественные образования: метастазы, внутрипеченочная холангиокарцинома, первичная лимфома
Доброкачественные образования: гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия, гепатоцеллюлярная аденома, нодулярная регенераторная гиперплазия


Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system / Барселонская Клиническая система стадирования Рака Печени позволяет стратифицировать пациентов на 5 групп/стадий (0, A, B, C и D) в соответствии с прогностичческими показателями, связанными с опухолевым процессом и фоновым хроническим заболеванием печени. Система BCLC основана на комбинированной оценке распространенности опухолевого процесса по классификации TNM (количество и размер опухолевых очагов, наличие сосудистой инвазии, внепеченочное распространение опухоли), тяжести заболевания / нарушения функции печени (класс по Child-Pugh, уровень билирубина и наличие портальной гипертензии) и общего физического состояния пациента (статус по классификации Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) и наличие симптомов). Использование классификации BCLC у пациентов с ГЦК поддерживается международными организациями EASL и AASLD.

Барселонская классификация стадирования и лечения ГЦК (The Barcelona Clinic Liver Cancer – BCLC)
См. Рисунок 13

Обновленный вариант Барселонской классификации стадирования и лечения ГЦК, 2010
См. Рисунок 14
56E5F847-6A14-421B-A251-D175F85E2098.jpeg

Ведение пациентов и терапия
Общие принципы:
Профилактика/лечение осложнений цирроза печени улучшает течение ГЦК.
При наличии небольших ВРВП требуется только наблюдение. Профилактика кровотечений из ВРВП с помощью назначения селективных бета-блокаторов или выполнения эндоскопического лигирования вен показано при наличии у больного выраженных ВРВП больших размеров (F2 и F3).
Стадирование асцита производится с помощью выполнения диагностического лапароцентеза. Лечение производится с помощью назначения строгой бессолевой диеты, антагонистов альдостерона и салуретиков, а также, при необходимости, выполнения терапевтических парацентезов с объемной эвакуацией асцитической жидкости. Выполнение TIPS противопоказано пациентам с ГЦК в связи с риском метастатического распространения ГЦК. Лечение спонтанного бактериального перитонита проводится в соответствии с клиническими рекомендациями EASL. Лечение печеночной энцефалопатии проводится с помощью назначения невсасывающихся дисахаридов, антибиотиков и, при необходимости, выполнения клизм. При наличии абдоминальных болей требуется назначение соответствующей терапии.


Радикальная и паллиативная терапия:
Описание

Радикальная терапия
резекция печени
ортотопическая трансплантация печени
локальная абляция:
- химическая абляция (например,
чрескожная инъекция этанола)
- термоабляция (например,
радиочастотная, микроволновая
криоабляция)

Паллиативная терапия
Конвенционная трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) (доказано преимущество в увеличении выживаемости)
ТАХЭ с адсорбированным на микросферах препаратом (доказано преимущество в увеличении выживаемости)
Трансартериальная эмболизация (недостаточно доказательств преимущества метода)
Внутриартериальная химиотерапия (недостаточно доказательств преимущества метода)
Внутриартериальная радионуклидная терапия (эффективность доказана, однако недостаточно доказательств преимущества метода)
Показания

ЭКОНОМНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ. Метод выбора при отсутствии цирроза или у пациентов с компенсированным заболеванием печени (билирубин ≤1 мг/дл [17 мкмоль/л] с ГДПВ ≤10 мм.рт.ст. Клинически: уровень тромбоцитов ≥100 000, отсутствие ВРВП, отсутствие эпизодов декомпенсации функции печени в анамнезе и наличие солитарного опухолевого очага с доступной для резекции локализацией (вне зависимости от его размера). Для определения локализации и стадирования опухолевого очага и тем самым для облегчения резекции печени используется интраоперационное УЗИ. Пятилетняя выживаемость пациентов с ранней (А) стадией по Барселонской классификации, которым была выполнена резекция печени, варьирует в пределах 50-75%. Периоперационная смертность составляет 2-3%, потребность в переливании компонентов крови должна быть не более 10%. Рецидив ГЦК развивается у 50% пациентов в течение первых 2 лет после резекции печени и еще у 25% впоследствии. Неясным остается вопрос об эффективности проведения неоадъювантной или адъювантной терапии.

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Метод первого выбора для пациентов с единичным опухолевым очагом до 5 см или < 3 очагов, каждый < 3см (Миланские критерии), которым невозможно выполнение резекции печени. Периоперационная смертность и одногодичная смертность составляют приблизительно 3% и < 10% соответственно. Выполнение абляции очагов в печени в рамках ожидательной тактики в преддверии трансплантации печени оправдана при предположительном времени ожидания более 6 месяцев, однако долгосрочные преимущества такой тактики не ясны. Расширять показания к трансплантации печени за пределы Миланских критериев и проводить попытки понижения стадии заболевания с помощью выполнения дополнительных лечебных мероприятий, крайне не рекомендовано. Пересадка печени от «живого» донора рекомендована пациентам, у которых предположительный период ожидания составляет более 6 месяцев.

ЛОКАЛЬНАЯ АБЛЯЦИЯ. Радиочастотная локальная абляция (РЧА) и чрескожная этаноловая инъекция (ЧЭИ) являются стандартом лечения для пациентов с ранней и очень ранней (0/А) стадией в соответствии с Барселонской классификацией, которым невозможно выполнение хирургической резекции печени. ЧЭИ и РЧА сопоставимы по эффективности лечения при очень ранней (0) стадии ГЦК (≤ 2 см), где их эффективность составляет >90%. Частота рецидива в течение 5 лет составляет 50-75%. В связи с более тщательным воздействием по периферии, эффективность РЧА при очагах размером 3 см выше, чем ЧЭИ. Выполнение РЧА невозможно в очагах, находящихся в непосредственной близости от кровеносных сосудов, желчных протоков, желчного пузыря или на периферии капсулы печени. При очагах > 3 см необходимо проведение нескольких курсов РЧА для достижения полного некроза опухоли. У отдельных пациентов возможно выполнение РЧА под лапароскопическим контролем. Эффективность других вариантов абляции, например микроволновой и криоабляции, а также их комбинированное использование с РЧА и химиоэмболизацией, не до конца изучена.


ТРАНСАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОЭМБОЛИЗАЦИЯ (ТАХЭ) И ДРУГИЕ ТРАНСАРТЕРИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ТАХЭ является стандартом лечения пациентов с бессимптомным течением, с наличием множественных очагов в печени и без инвазии сосудов (промежуточная стадия (В) в соответствии с Барселонской классификацией). При использовании ТАХЭ у большинства пациентов достигается частичный ответ на лечение со значительным увеличением выживаемости (от 16 до 22 месяцев). Для достижения желательного ответа необходимо выполнение от 2 до 6 курсов эмболизации. Количество курсов, тип химиотерапевтического препарата и эмболизационный материал до сих пор не стандартизованы. Использование адсорбционных микросфер и гелеобразного липиодола для разведения химиопрепарата показали сопоставимые результаты по эффективности, однако, первые ассоциированы с меньшей частотой системных нежелательных явлений. Применение химиоэмболизации у пациентов с эпизодами декомпенсации печеночной функции в анамнезе, выраженными хроническими заболеваниями печени и наличием больших нелеченных ВРВП, крайне нежелательны. Простая эмболизация без применения химиопрепарата не рекомендована. Внутрипеченочное облучение с использованием адсорбированного на микросферах I-131 или Y-90 является безопасной процедурой в том числе у пациентов с сосудистой инвазией опухоли. Те же показания действуют для проведения внешней трехмерной радиотерапии, однако оба метода не являются стандартом лечения. Возможность комбинированного использования сорафениба с ТАХЭ в настоящий момент изучается в рамках клинических исследований.
Меры предосторожности

Ответ на лечение
Полный ответ – это исчезновение артериального окрашивания опухолевого очага (модифицированные критерии RECIST, см. рисунок ниже) при выполнении КТ или МРТ с внутривенным контрастированием через месяц после абляции. Повторные обследования для контроля за лечебным эффектом выполняются с периодичностью в 3 месяца. При наличии у пациента длительного подтвержденного ответа на лечение (2 года) регулярность контрольных обследований в рамках динамического наблюдения может быть сокращена до 6-12 месяцев. Риск развития рецидива ГЦК градиентно увеличивается с размером исходного образования и стадией заболевания. Объем опухоли напрямую коррелирует с риском наличия сателлитов и сосудистой инвазии опухоли.

Меры предосторожности
Пациентам с массивным поражением печени, значительным ухудшением общего физического состояния (функциональный статус > 2) и/или выраженным снижением печеночной функции (класс С по Child–Pugh) противопоказано проведение активного лечения ГЦК. Таким пациентам показано назначение полноценной симптоматической терапии.
Пациентам с риском развития кровотечений из ВРВП приоритетным является проведение профилактического лечения кровотечений с назначением селективных бета-блокаторов или лигированием вен.
Пациентам с уровнем сывороточного билирубина >1 мг/дл, ВРВП, градиентом давления в печеночных венах >10 мм.рт.ст. или уровнем тромбоцитов < 100 000 оценка возможности и целесообразности выполнения хирургических методов лечения должно проводиться с осторожностью.
Пациенты с выраженной редукцией портального кровотока, почечной недостаточностью (креатинин ≥ 2 мг/дл или клиренс креатинина <30 мл/мин) или техническими противопоказаниями для проведения внутрипеченочных интраартериальных методов лечения выполнение ТАХЭ/ТАЭ.
Более чем у 50% пациентов наблюдается постэмболизационный синдром после выполнения ТАХЭ, с развитием лихорадки, болей в животе и умеренно выраженной кишечной непроходимостью, что требует пристального наблюдения и в некоторых случаях активного назначения симптоматической терапии. Системные нежелательные явления, такие как тошнота, рвота, супрессия костного мозга, алопеция и потенциальная почечная недостаточность иногда наблюдаются в качестве осложнений при ТАХЭ.


Препараты:

Сорафениб

Показания

(текст в данный момент корректируется)
Дозирование

Рекомендуемая доза для применения у взрослых составляет 800 мг в сутки (по 2 таблетки по 200 мг дважды в день), препарат следует запивать стаканом воды, принимать как минимум за 1 час до или через 2 часа после умеренно жирной пищи. Лечение следует продолжать до сохранения клинически значимого эффекта или до развития непереносимой токсичности. Сорафениб метаболизируется в печени. Купирование ожидаемых, связанных с приемом препарата, нежелательных явлений может требовать снижения дозы или временного перерыва в приеме препарата. При необходимости снижения дозы приема сорафениба в связи с развитием характерных нежелательных явлений, рекомендовано редуцировать суточную дозу сорафениба до 2 таблеток по 200 мг в день внутрь однократно (400 мг/сут). В наблюдательном исследовании, включавшем в себя 296 пациентов с распространенной или промежуточной стадией ГЦК, которым невозможно было выполнение локальных методов лечения, было продемонстрировано увеличение общей выживаемости у 77 (26%) больных, получавших половинную дозу сорафениба в течение >70% периода лечения, по сравнению с пациентами, которые получали препарат в полной дозе (21,6 vs 9,6 месяцев, p=0,0006) (Iavarone et al, Hepatology 2011;54:2055-63). Пациентам старше 65 лет, или при наличии сниженной почечной функции, или функциональном состоянии печени класса В по Child-Pugh, редукции дозы сорафениба до начала лечения не требуется.
Взаимодействия

Неомицин, несистемный антимикробный препарат, который назначается для эрадикации гастроинтестинальной флоры, перекрещивается с внутрипеченочной циркуляцией сорафениба и, таким образом, может снижать концентрацию сорафениба.

Индукторы активности CYP3A4 и/или глюкуронизация (например, рифампицин, зверобой пронзенолистный, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и дексаметазон) могут увеличивать метаболизм сорафениба, тем самым уменьшая его концентрацию в крови.
Межлекарственные взаимодействия сорафениба с ингибиторами CYP3A4 маловероятны.

Субстраты CYP2B6, CYP2C8 и CYP2C9: сорафениб, принимаемый в рекомендуемой дозе, не ингибирует CYP2B6 или CYP2C8 in vivo. Одновременное назначение с варфарином, субстратом CYP2C9, не влияет на эффективность последнего в отношении МНО. Тем не менее, у пациентов, находящихся на лечении варфарином или фенпрокумоном, необходимо регулярно контролировать МНО при одновременном приеме сорафениба.
Сорафениб не оказывает влияния на метаболизм мидазолама, декстрометорфана или омепразола, которые являются субстратами CYP3A4, CYP2D6 и CYP2C19 соответственно.

Сорафениб может приводить к повышению концентрации P-gp субстратов (при приеме дигоксина) в плазме крови.
Комбинирование с другими противоопухолевыми препаратами: сорафениб не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику гемцитабина, оксалиплатина или циклофосфамида, паклитаксела, карбоплатина.
Следует с осторожностью назначать сорафениб одновременно с доксорубицином.
Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные явления (> 1/10 пациентов)
диарея
тошнота/рвота
чувство слабости или усталости
боли (включая боли в ротовой полости, боли в животе, головные боли, боли в костях, боли, связанные с опухолевым процессом)
выпадение волос
покраснение кожи
покраснение или болезненность ладоней и стоп (ладонно-подошвенный синдром)
зуд или сыпь
повышенная склонность к развитию кровотечений
повышение артериального давления
Частые нежелательные явления (1-10/100 пациентов): гриппоподобный синдром, лихорадка, расстройство пищеварения, запоры, затруднение глотания, воспаление или сухость слизистой ротовой полости, болезненность языка, потеря веса, потеря аппетита, боли в мышцах или суставах (артралгии), парестезии, включая ощущение покалывания или онемения, депрессия, нарушение эрекции (импотенция), осиплость, угревая сыпь, воспаление, сухость или шелушение кожи, сердечная недостаточность, звон в ушах, почечная недостаточность

Ведение нежелательных явлений:
Развитие ладонно-подошвенного синдрома (ладонно-подошвенная эритродизэстезия) и кожной сыпи требует назначения местной симптоматической терапии, временного перерыва в приеме и/или редукции дозы сорафениба. Временный перерыв в приеме сорафениба требуется при развитии выраженных или сохраняющихся нежелательных явлений.
В связи с тем, что развитие артериальной гипертензии может наблюдаться уже на ранних этапах приема сорафениба, рекомендовано регулярно ежедневно контролировать уровень АД в течении первых 6 недель лечения и затем при стабильном состоянии пациента продолжить контроль АД с меньшей периодичностью. При развитии проявлений АГ следует назначать соответствующее стандартное лечение. У пациентов с выраженным или сохраняющимся повышением АД, а также с развитием гипертензивных кризов несмотря на проведение антигипертензивной терапии, прием сорафениба должен быть полностью прекращен.
При развитии ишемической кардиопатии и/или инфекционного миокардита, прием сорафениба должен быть временно или полностью прекращен.
Сорафениб может вызывать удлинение интервала QT/QTc, что может увеличивать риск развития желудочковой аритмии сердца. Пациентам с удлиненным интервалом QT, сорафениб должен назначаться с осторожностью, при этом следует регулярно контролировать состояние сердечной деятельности с помощью выполнения ЭКГ и определения электролитов крови.
Сорафениб может увеличивать риск развития кровотечений и его прием должен быть прекращен при необходимости проведения медицинских/эндоскопических мер по лечению развившегося кровотечения.
Развитие желудочно-кишечной перфорации наблюдается крайне редко, менее чем в 1% случаев на фоне приема сорафениба.
Пациентам, которым планируется выполнение хирургических вмешательств, рекомендовано временное прекращение приема сорафениба. Данные о временных рамках возможности возобновления приема сорафениба после выполнения хирургических вмешательств ограничены.
Пациентам, постоянно принимающим варфарин на фоне приема сорафениба, необходимо пристально контролировать уровень МНО и наличие клинических проявлений кровотечений.
На фоне приема сорафениба может наблюдаться повышение уровня липазы и снижение уровня фосфатов в сыворотке крови.

При развитии любых серьезных или персистирующих нежелательных явлений рекомендовано временное прекращение, модификация дозы или полное прекращение приема сорафениба.

Для получения полной информации о препарате, пожалуйста, пройдите по ссылке ниже:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/doc ... 027704.pdf
Меры предосторожности

Женщинам детородного возраста рекомендовано воздержание от беременности и кормления грудью во время приема сорафениба.
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/

Ответить

Вернуться в «Гепатоцеллюлярная Карцинома»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость