Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром: лечение, классификация, причины
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 533
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 05 дек 2017, 19:08

Определение:

Гепаторенальный синдром – это функциональная почечная недостаточность, развивающаяся в результате системных гемодинамических нарушений и интраренальной вазоконстрикции на фоне тяжелой печеночной недостаточности.
F2649F22-2583-42B6-916C-9DBB3DC02BB1.jpeg

Симптомы:

Гепаторенальный синдром обычно, но далеко не всегда, развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и выраженной печеночной недостаточностью. Клинически наблюдается олигурия или анурия, хотя у некоторых пациентов может сохраняться нормальный объем мочи.


Физикальный осмотр и характерные признаки:
Наиболее частыми физикальными признаками у пациентов с гепаторенальным синдромом являются: напряженный асцит, печеночная энцефалопатия, желтуха, истощение, сосудистые звездочки, низкое артериальной давление и учащение сердечного ритма.
91162163-CEC3-4C51-A725-681A67EADAB2.jpeg

Течение:

ГРС является осложнением длительно протекающих хронических заболеваний печени и обычно развивается у пациентов с выраженным циррозом печени и асцитом. ГРС 1 типа как правило развивается на фоне различных провоцирующих факторов, таких как сепcис или острая на хронической печеночная недостаточность. При отсутствии лечения, ГРС 1 типа быстро приводит к тяжелым последствиям. ГРС 2 типа характеризуется медленным прогрессированием, ассоциирован с рефрактерным асцитом, требующим проведения повторных парацентезов.


Диагностика:
Общие признаки:
Диагностика гепаторенального синдрома (ГРС) основана на исключении органического поражения паренхимы почек, как причины развития почечной недостаточности, и на отсутствии ответа на увеличение объема циркулирующей плазмы крови. Исключение органической нефропатии основано на отсутствии протеинурии (<500 мг/сут), микрогематурии (<50 эритроцитов в поле зрения) и наличии нормальной картины паренхимы почек по данным УЗИ. Отсутствием ответа на увеличение объема циркулирующей плазмы крови считается отсутствие нормализации уровня креатинина в сыворотке крови (<1,5 мг/дл) на фоне трансфузии человеческого альбумина (1 г/кг массы тела в день) в течение более двух дней. Выделяют два типа ГРС. ГРС 1 типа характеризуется увеличением уровня креатинина более чем в два раза в течение менее чем двух недель до значений >2,5 мг/дл. ГРС 2 типа характеризуется стабильным или медленно прогрессирующим нарушением почечной функции с уровнем креатинина более 1,5 мг/дл.
Новые критерии диагностики ГРС у пациентов с циррозом печени:
- Цирроз с асцитом
- Сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)
- Отсутствие улучшения уровня сывороточного креатинина (снижение до значения 133 мкмоль/л) после, как минимум, 2 дней с момента отмены диуретической терапии и восполнения объема жидкости с применением альбумина. Рекомендуемая доза альбумина – 1 г/кг массы тела в сутки до максимально допустимой суточной дозы 100 г/день
- Отсутствие шока
- Отсутствие приема нефротоксичных препаратов в настоящий момент или в недавнем прошлом
- Отсутствие паренхиматозных органических изменений почек, о которых свидетельствует уровень протеинурии >500 мг/сут, микрогематурия (>50 эритроцитов в поле зрения) и/или наличие изменений паренхимы почек по данным УЗИ
Варианты ответа на вазоконстрикторную терапию при ГРС:
- Полный ответ (разрешение ГРС): снижение уровня креатинина в сыворотке крови менее 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)
- Частичный ответ: снижение уровня креатинина в сыворотке крови на >50% от его значения до начала лечения, однако не достигшего значений ниже 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)
- Отсутствие ответа: снижение уровня сывороточного креатинина не выявляется или составляет <50% от исходных значений с итоговым уровнем более 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл)

Лабораторные признаки:

При гепаторенальном синдроме (ГРС) уровень креатинина в сыворотке крови превышает 1,5 мг/дл (ГРС 2 типа) или 2,5 мг/дл (ГРС 1 типа). У таких пациентов уровень сывороточного натрия часто ниже нормальных значений, уровень экскреции натрия с мочой < 10 ммоль/сут, а количество суточной мочи < 1 000 мл. Осмолярность мочи обычно выше осмолярности плазмы крови.

Эндоскопические признаки:

Не существует характерных эндоскопических признаков гепаторенального синдрома. Выполнение ЭГДС показано пациентам с подозрением на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Радиологические признаки:
Ультразвуковое исследование рекомендовано для исключения паренхиматозных изменений почек в результате органической нефропатии.

Гистологические признаки:
Ультразвуковое исследование рекомендовано для исключения паренхиматозных изменений почек в результате органической нефропатии.

Другие методы:
Определение индекса резистентности почечных артерий с помощью УЗИ с допплерографией позволяет оценить наличие интраренальной вазоконстрикции.
B7685E16-D6E1-4598-AAF6-85F175223FBB.jpeg

Деферинциалтная диагностика:
Гепаторенальный синдром необходимо дифференцировать от других случаев почечной недостаточности, преренальной азотемии в результате снижения объема циркулирующей крови, паренхиматозной нефропатии и острого канальцевого некроза (ОКН). Преренальная азотемия характеризуется коррекцией почечной недостаточности с помощью отмены диуретической терапии и восполнения объема жидкости. Паренхиматозная нефропатия и ОКН может предполагаться у пациентов с эпизодами паренхиматозных заболеваний почек в анамнезе, или при наличии данных о недавнем употреблении нефротоксичных лекарственных препаратов (НПВС и аминогликозидов), а также при обнаружении белков и эритроцитов в моче.

Шкалы:

Описание
Шкала Чайлд-Туркотт-Пью разработана для оценки прогноза выживаемости у пациентов с циррозом печени после выполнения портосистемного шунтирования.
Раньше критерии включения в лист ожидания на трансплантацию печени основывались на шкале ЧТП.

Основываясь на пяти клинических показателях (оцениваемых в баллах от 1 до 3) шкала ЧТП позволяет разделить пациентов на 3 группы: класс A (низкий риск), класс B (средний риск) и класс C (высокий риск). Принадлежность к одному из 3 классов определяется с помощью суммирования баллов по всем показателям.

Интерпретация
У пациентов с ЧТП класса A 1-летняя выживаемость составляет 100%.
У пациантов с ЧТП класса С риск развития осложнений и смертности значительно выше.

Основным недостатком шкалы ЧТП является наличие лишь 3-х стратификационных групп, и тот факт, что шкала основана как на объетивных (лабораторных) параметрах, так и на более субъективных показателях (энцефалопатия).
Чайл-теракот-пью
77D5C0E2-9367-4F39-BA35-CA9BF45CD44B.jpeg
MELD

Описание
Шкала MELD – (Model for End - Stage Liver Disease) была разработана в 1999 для оценки прогноза 3-х месячной выживаемости пациентов с циррозом после выполнения портосистемного шунтирования.

В 2002 система MELD была внедрена UNOS для приоритезации пациентов в листе ожидания на трансплантацию печени (трансплантация: первым кандидатом считается наиболее тяжелый пациент).
→ снижение смертности в листе ожидания, снижение регистрации, улучшение результатов трансплантации.

В нескольких Европейских странах система MELD используется для распределения донорских органов печени (Eurotransplant, Франция, Италия, Швейцария). Прогностическая значимость индекса MELD, рассчитанного у пациента до трансплантации печении не оказывает влияния на результаты трансплантации.

У пациентов со значением MELD более 15 наблюдается значимый эффект от трансплантации печени.

Шкала MELD является достоверным предиктором претрансплантационной смертности (смертности в листе ожидания).

Интерпретация
Алкогольный Стеатогепатит
Были предложены разные пограничные значения.
В недавнем ретроспективном анализе большого количества неполучавших лечения пациентов с алкогольным стеатогепатитом 3-х месячная смертность при значении MELD > 21 составила 20%. Шкала MELD имеет следующие преимущества: хорошую доказательную базу, легкость подсчета и отсутствие необходимости в стандартизации. Для алкогольного стеатогепатита не существует доказанных пограничных значений MELD, и этот вопрос не изучался в проспективных клинических исследованиях (Dunn et al, Hepatology 2005;41:353-8).

Острая Печеночная Недостаточность (ОПН)
Группа по изучению ОПН США показала, что значение MELD ≥30 у пациентов с ОПН на фоне отравления парацетамолом имеет отрицательное прогностическое значение на уровне 82% (таким образом пациенты с MELD <30 имеют высокую вероятность выживания). При других этиологиях ОПН положительная прогностическая значимость MELD ≥30 составляет 81% (Kremers et al, Hepatology 2004;39:764-9; Rossaro et al, Gastroenterology 2005;128:A-705).

Ссылки:
UNOS (2009-01-28). MELD/PELD calculator documentation (PDF). Retrieved 2010-02-21
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D'Amico G, Dickson ER, Kim WR (2001). A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 33 (2): 464–70. doi:10.1053/jhep.2001.22172. PMID 11172350
For MELD score calculation visit www.unos.org. http://stanfordhospital.org/clinicsmedS ... lator.html?


Клинические течения, осложнения:

ГРС 2 типа
Ежегодная частота развития у пациентов с циррозом печени и асцитом составляет 8%. У этих пациентов наблюдаются признаки клинически значимой гиповолемии: низкое артериальное давление, значительная задержка натрия, стабильная или медленно прогрессирующая почечная недостаточность. У многих пациентов имеется рефрактерный асцит, который требует периодического выполнения парацентеза. У некоторых из этих пациентов в дальнейшем развивается ГРС 1 типа. Кумулятивная вероятность 6-месячной выживаемости при отсутствии трансплантации печени у этих пациентов составляет 40-50%.
ГРС 1 типа
Данный тип может развиваться спонтанно на фоне декомпенсации цирроза печени или может быть спровоцирован факторами, вызывающими гипоперфузию почек, как например, бактериальные инфекции. Спонтанный бактериальный перитонит в 25% случаев осложняется развитием ГРС. Течение ГРС данного типа характеризуется быстрым прогрессированием почечной недостаточности, нарушением системной и органной гемодинамики с развитием печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии. Вероятность выживаемости при отсутствии трансплантации печени и медикаментозного лечения у таких пациентов составляет 50% в течение 11 дней. При проведении медикаментозной терапии терлипрессином и альбумином средняя продолжительность жизни составляет 45 дней.
Трансплантация печени
Трансплантация печени может быть выполнена только лишь у небольшой части пациентов. Частота выживаемости пациентов при выполнении трансплантации печени, по данным разных авторов, варьирует от 65% до 100%.


Ведение пациентов и терапия:

Общие принципы:
Пациенты с ГРС 1 типа должны получать лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Прием диуретиков необходимо прекратить. Профилактическая антибактериальная терапия и прием бета-блокаторов могут быть продолжены.
Необходимо проводить постоянный контроль объема суточной мочи и баланса суточного обмена жидкости, уровня артериального давления и других показателей. В идеале рекомендовано проводить контроль центрального венозного давления для более правильного расчета объема суточных инфузий, в том числе альбумина, и для предотвращения водной перегрузки. Необходимо также проводить тщательный диагностический поиск на наличие бактериальных инфекций. Выполнение парацентезов с последующим восполнением альбумина рекомендовано для уменьшения абдоминального дискомфорта.

У пациентов с ГРС 2 типа рекомендовано проводить частый контроль артериального давления и почечной функции. Необходимо проводить профилактику бактериальных инфекций и других осложнений портальной гипертензии.


Специфические методы:
Заместительниц почечная терапия:
Пациенты с ГРС 1 типа должны получать лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Прием диуретиков необходимо прекратить. Профилактическая антибактериальная терапия и прием бета-блокаторов могут быть продолжены.
Необходимо проводить постоянный контроль объема суточной мочи и баланса суточного обмена жидкости, уровня артериального давления и других показателей. В идеале рекомендовано проводить контроль центрального венозного давления для более правильного расчета объема суточных инфузий, в том числе альбумина, и для предотвращения водной перегрузки. Необходимо также проводить тщательный диагностический поиск на наличие бактериальных инфекций. Выполнение парацентезов с последующим восполнением альбумина рекомендовано для уменьшения абдоминального дискомфорта.

У пациентов с ГРС 2 типа рекомендовано проводить частый контроль артериального давления и почечной функции. Необходимо проводить профилактику бактериальных инфекций и других осложнений портальной гипертензии.

Искусственное поддержание функции почек
Показания

Результаты применения искусственного поддержания функции печени с помощью таких методов как одноступенчатый альбуминовый диализ, молекулярно-адсорбционно рециркулирующий альбуминовый диализ (МАРС-терапия) или гемодиализ с помощью системы Прометей имеют противоречивые мнения. В настоящий момент данные методы применяются только в рамках клинических исследований.

TIPS
Показания

Выполнение TIPS показано в качестве второй линии терапии у пациентов с ГРС 1 типа. Метод может также использоваться в качестве поддерживающей терапии в период ожидания трансплантации печени.
Меры предосторожности

Выполнение TIPS противопоказано пациентам с сердечной недостаточностью или легочной гипертензией, а также пациентам с выраженной печеночной недостаточностью (билирубин >5 мг/дл, МНО >2 или индекс Child-Pugh >11 баллов), с хронической печеночной энцефалопатией или имеющейся в настоящий момент энцефалопатией >1 степени, с сопутствующими бактериальными инфекциями. К осложнениям TIPS относятся: печеночная недостаточность, сердечная недостаточность, снижение проходимости или полная окклюзия венозного стента, печеночная энцефалопатия, гемолитическая анемия.


Препараты:

Мидодрин
Показания

Вторая линия терапии ГРС 1 типа
Дозирование

Принимать по 2,5-7,5 мг каждые 8 часов перорально. При отсутствии улучшения почечной функции доза мидодрина может быть увеличена максимально до 12,5 мг каждые 8 часов. Мидодрин должен назначаться в комбинации с октреотидом (100 или 200 мкг каждые 8 часов) и альбумином (20-40 г/сут). Прием мидодрина должен быть продолжен до снижения уровня креатинина в сыворотке крови менее 1,5 мг/дл или прекращен после 14 дней лечения в отсутствие эффекта.
Взаимодействия

Норэпинефрин
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Побочные эффекты

головокружение
артериальная гипертензия
головная боль
аритмия
Меры предосторожности

Прием мидодрина противопоказан пациентам с артериальной гипертензией, облитерирующим заболеванием артерий, заболеваниями коронарных артерий, глаукомой.
Не рекомендовано применять во время беременности и лактации.
Необходимо проводить постоянный контроль АД и ЭКГ.
Прием мидодрина должен быть прекращен при развитии выраженных нежелательных явлений.

Норэпинефрин
Показания

ГРС 1 типа
Дозирование

Назначать в дозе 0,5 мг/ч в виде постоянной в/в инфузии. Увеличение дозы должно проводиться пошагово с целевым увеличением АД на 10 мм.рт.ст. Максимальная доза препарата - 3 мг/ч . Назначение норэпинефрина должно проводиться в комбинации с альбумином и продолжаться до снижения уровня креатинина в сыворотке крови менее 1,5 мг/дл или должно быть прекращено после 14 дней лечения.
Взаимодействия

Мидодрин
Ингибиторы МАО
Атропин
Дигоксин
Побочные эффекты

головная боль
судороги
тошнота и рвота
артериальная гипертензия
аритмия
ангина
заболевание коронарных сосудов
ишемия кишечника
ишемия нижних конечностей
Меры предосторожности

Прием норэпинэфрина противопоказан пациентам с выраженной артериопатией, кардиопатией и пациентам пожилого возраста. Не рекомендуется применять во время беременности и лактации.
Терапия норэпинэфрином должна проводиться под пристальным медицинским наблюдением, включая контроль уровня АД, ЧСС и ЭКГ.
Прием норэпинэфрина должен быть прекращен при развитии выраженных нежелательных явлений.

Терлипрессин
Показания

ГРС 1 типа
Дозирование

Назначать в дозе 0,5-1мг в/в болюсно с последующим введением 0,5-1 мг в/в болюсно каждые 4-6 часов либо в виде постоянной в/в инфузии. Если после трехдневного лечения уровень креатинина в сыворотке крови не снижается, как минимум, на 25%, рекомендовано пошагово увеличивать дозу терлипрессина до максимальной дозы 2 мг 6 раз в день (каждые 4 часа). Терлипрессин должен назначаться в комбинации с альбумином.
Лечение должно проводиться до снижения уровня креатинина в сыворотке крови менее 1,5 мг/дл или должно быть прекращено после 14 дней лечения при отсутствии эффекта.
Взаимодействия

Норэпинефрин
Побочные эффекты

головная боль
диарея
артериальная гипертензия
задержка воды
гипонатриемия
сердечная аритмия
ангина
коронарная ишемия
спастические боли в животе
ишемия кишечника
ишемия нижних конечностей
Меры предосторожности

Прием терлипрессина противопоказан пациентам с выраженной артериопатией и пациентам пожилого возраста. Не рекомендовано применение во время беременности и лактации.
Применять с особой осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией, атеросклерозом, сердечной аритмией и коронарными заболеваниями сердца.
Рекомендовано проводить постоянный контроль АД, ЭКГ, уровня натрия и калия в сыворотке крови, а также водно-солевого баланса.
Прием терлипрессина должен быть прекращен при развитии выраженных нежелательных реакций.

Человеческий альбумин
Показания

ГРС 1 типа (в комбинации с терлипрессином или другими вазоконстрикторами).
Дозирование

1 г/кг массы тела в течение 1 или 2 дней (до 100 г/сут максимально) с последующим назначением 20-40 г в день в комбинации с терлипрессином или другими вазоконстрикторами.
Взаимодействия

Клинически значимых межлекарственных взаимодействий нет.
Побочные эффекты

аллергические реакции, анафилактический шок
застойная сердечная недостаточность
отек легких
одышка
тошнота
рвота
Меры предосторожности

Инфузия альбумина должна проводиться в медленном режиме. При развитии аллергической реакции, лихорадки, одышки или аллергической сыпи, инфузия должна быть замедлена или полностью прекращена.
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/

Ответить
  • Похожие темы
    Ответы
    Просмотры
    Последнее сообщение

Вернуться в «Гепаторенальный синдром»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость