Желчнокаменная болезнь

Желчекаменная болезнь симптомы, лечение, причины, признаки
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 533
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 05 дек 2017, 19:50

Желчекаменная болезнь – это наличие твёрдых образований холестерина и/или билирубина в жёлчном пузыре и/или желчевыводящих путях. Желчекаменная болезнь редко развивается в детском возрасте, однако, наблюдаются у 6-22% взрослых в Европе в зависимости от страны происхождения, в большинстве случаев (~70-80%) заболевание характеризуется бессимптомным течением.

Симптомы:
Желчекаменная болезнь – это наличие твёрдых образований холестерина и/или билирубина в жёлчном пузыре и/или желчевыводящих путях. Желчекаменная болезнь редко развивается в детском возрасте, однако, наблюдаются у 6-22% взрослых в Европе в зависимости от страны происхождения, в большинстве случаев (~70-80%) заболевание характеризуется бессимптомным течением.

Физикальный осмотр:
Диагноз «желчной колики» основывается на определённых критериях (см. таблицу). Характерные спастические коликообразные боли могут сопровождаться тошнотой; многие пациенты ощущают острую потребность движения. Наличие лихорадки, продолжительного спастического болевого синдрома более 5 часов и/или положительного симптома Мёрфи (интенсивная очаговая боль при равномерном надавливании в области правого подреберья в области желчного пузыря) указывает на развитие острого холецистита.

Течение:
В большинстве случаев спастические боли проходят самостоятельно, однако часто повторяются. В случае холедохолитиаза симптомы проходят самопроизвольно, если камню удается пройти через большой дуоденальный сосок. Желтуха, светлый кал и тёмная моча указывают на непроходимость желчных путей. Продолжительная боль или лихорадка предполагают стойкую непроходимость пузырного или общего желчного протока. Хронический холецистит (в частности при наличии очагов кальцификации) является фактором риска развития рака желчного пузыря, в то время как наличие камней во внутрипечёночных желчных протоках увеличивает риск развития холангиокарциномы.


Общие признаки диагностики:
В зависимости от состава, желчные камни можно разделить на холестериновые и пигментные (см. таблицу классификации ниже). Холестериновые камни, образующиеся в желчном пузыре, составляют более 90% камней у пациентов из европейской популяции. Пигментные камни состоят из билирубина: чёрные пигментные камни образуются в желчном пузыре, в то время как коричневые – в инфицированных желчных протоках.
Обнаружение желчных камней проводиться с помощью УЗИ брюшной полости. В большинстве случаев визуализация камней в общем желчном протоке требует применения одного из нижеперечисленных методов диагностики:

Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ): высокая чувствительность (>85%) и специфичность (>90%) для постановки диагноза холедохолитиаза (см. таблицу ниже); тем не менее, данный метод может быть неэффективен при попытке визуализации камней <5мм и камней, расположенных проксимальнее папиллы (дистальные камни)
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ): позволяет определить камни <5мм и микролитиаз (чувствительность >90% и специфичность ~95%)
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГ): «золотой стандарт», однако, является инвазивным методом определения камней в желчных протоках с соответствующими побочными эффектами; чувствительность и специфичность >95%; метод выбора при камнях в общем желчном протоке

Лабараторные признаки:
Анализ крови должен включать билирубин, ГГТ, щелочную фосфатазу, АЛТ, липазу и полный подсчёт кровяных телец, а также показатели свёртывающей системы крови (в случае непроходимости желчных путей).


Эндоскопические признаки:
ЭндоУЗИ и ЭРХГ – эндоскопические процедуры, которые часто применяются для обследования пациентов с желчекаменной болезнью. ЭндоУЗИ позволяет выявить камни в общем желчном протоке и применяется у пациентов со средней вероятностью холедохолитиаза (см. таблицу). У пациентов с высокой вероятностью или подтверждённым диагнозом показана ЭРГХ, так как при этой процедуре возможно удаление камней из желчных протоков при помощи сфинктеротомии.


Радиологические признаки:
Ультразвуковая диагностика - метод выбора для диагностики желчекаменной болезни и острого холецистита (чувствительность и специфичность >95%). Выделяют следующие УЗИ-признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм), расслоение стенки желчного пузыря на 3 слоя и наличие жидкости вокруг желчного пузыря. Иногда кальцифицированные камни могут быть визуализированы при помощи рентгенографии брюшной полости. МРХГ, имеющая высокие чувствительность (>85%) и специфичность (>90%) при определении камней в общем желчевыводящем протоке, может быть использована у пациентов со средней вероятностью наличия камней в общем желчном протоке. Абдоминальная КТ показана в случаях осложнений желчекаменной болезни (перфорация, абсцесс, свищ, билиарный панкреатит). В случае билиарного панкреатита, КТ с применением контрастного вещества может выявить отёк или некроз поджелудочной железы. Следует отметить, что КТ, выполненное в первые часы от начала болевого синдрома может не выявить признаков панкреатита. Данная таблица представляет характеристики разных типов желчных камней, которые могут быть визуализированы при помощи КТ.


Гистологические признаки:
После хирургического удаления желчного пузыря, обязательно его гистопатологическое исследование на предмет наличия карциномы.

Другие методы:
После хирургического удаления желчного пузыря, обязательно его гистопатологическое исследование на предмет наличия карциномы.


Дифференциальная диагностика:
Острый/хронический панкреатит
Почечные камни/острый пиелонефрит
Язвенная болезнь
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Острый аппендицит
Острый/хронический дивертикулит
Абсцесс печени
Аневризма брюшной аорты
Острый инфаркт миокарда
Базальная пневмония с плевритом
Функциональные расстройства ЖКТ
Дисфункция сфинктера Одди/папиллярный стеноз
Дискинезия желчного пузыря
Болезнь/синдром Кароли

Шкалы:
Описание
Оценка риска холедохолитиаза. Диагностика одновременного наличия камней в желчном пузыре и желчном протоке.

Расчет
Высокая вероятность одновременного наличия камней в общем желчном протоке: диаметр общего желчного протока >7-10 мм + гипербилирубинемия + увеличение активности ГГТ и АЛТ сыворотки или диаметр общего желчного протока >10 мм + камни в желчном пузыре + спастическая боль или подозрение на наличие камней в общем желчном протоке при УЗИ. Низкая вероятность: диаметр общего желчного протока <7 мм или нормальный уровень суррогатных маркеров холестаза в сыворотке. Средняя вероятность наличия камней в общем желчном протоке: у пациента не отмечается критериев высокой или низкой вероятности камней в общем желчном протоке.

Интерпретация
На рисунке ниже представлен детализованный терапевтический алгоритм, основанный на данных оценочных показателях. Вкратце, у пациентов с высокой вероятностью одновременного наличия камней в желчном пузыре и общем желчном протоке следует выполнить предоперационную эндоскопическую ретроградную холангиографию со сфинктеротомией. В случае средней вероятности, для диагностики или исключения камней в желчном протоке показаны магнитно-резонансная холангиография и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Пациентов с признаками камней в желчном пузыре и низкой вероятностью одновременного холедохолитиаза следует планировать на холецистэктомию в течение 2 недель.

Описание
Оценка тяжести острого холецистита (в соответствии с рекомендациями Tokyo)

Расчет
Легкий: острый холецистит без органной дисфункции. средней тяжести: уровень лейкоцитов >18 г/л, положительный симптом Мёрфи, наличие клинических симптомов >72 часов или явное локальное воспаление.
Тяжелый: гипотензия, требующая применения катехоламинов, нарушения сознания, почечная дисфункция, МНО >1,5, PaO2/FiO2 <300 или уровень тромбоцитов <100 г/л.

Интерпретация
Терапевтическая тактика у пациентов с острым холециститом представлена в таблице ниже. Показания для лапароскопической холецистэктомии в случае легкого и среднетяжелого острого холецистита обсуждаются в разделе наблюдения и лечения. В случае тяжелого острого холецистита, дренирование желчного пузыря и последующая холецистэктомия являются рекомендуемым методом лечения.


Клиническое течение-осложнения:
Таблица, представленная ниже, обобщает этапы клинического течения болезни. Более чем у 50% пациентов отсутствуют какие-либо признаки желчекаменной болезни. Приступы боли могут повторяться. Большинство пациентов испытывают повторный болевой синдром в течение 12 месяцев с момента возникновения первого. Более того, пациенты с выраженными симптомами заболевания имеют более высокий риск развития осложнений (1 - 2% по сравнению с 0,1 - 0,2% у пациентов с бессимптомным течением). Осложнения включают: острый холецистит, характеризующийся болью на протяжении более 6 часов, лихорадкой, лейкоцитозом и утолщением стенки желчного пузыря (по результатам УЗИ) + болью при пальпации (симптом Мёрфи); перфорацию желчного пузыря, абсцесс или желчнокаменную кишечную непроходимость (редко встречающиеся осложнения; риск таких осложнений выше у пациентов с системными сопутствующими заболеваниями или сахарным диабетом); острый холангит (см. Симптомы в Клинических проявлениях); и билиарный панкреатит, который следует подозревать у пациентов с острой абдоминальной болью при повышенных показателях панкреатических ферментов и выявлении желчных камней на снимках. Ежегодно острый билиарный панкреатит развивается у 0,5-1% пациентов с желчекаменной болезнью; с другой стороны, ЖКБ является причиной острого панкреатита в 50% случаев.

Общие принципы терапии:
Таблица ниже обобщает наиболее распространённые факторы риска развития желчекаменной болезни; факторы риска, на которые возможно повлиять, отмечены зелёным. Таким образом, превентивные меры, которые следует соблюдать, чтобы избежать желчекаменной болезни, включают в себя: соблюдение диеты с адекватным потреблением калорий, низким содержанием углеводов и высоким содержанием клетчатки, регулярные физические нагрузки, избегание резкого увеличения веса, избегание резких скачков веса (т.е. резкая потеря или увеличение веса, эффект «качелей»), умеренное употребление кофе и алкоголя. Консервативное ведение пациентов возможно в большинстве случаев с бессимптомным течением болезни. Пациентам с выраженными симптомами желчекаменной болезни показано хирургическое или эндоскопическое вмешательство. В ситуациях с высоким риском образования желчных камней вследствие потери веса (например, низкокалорийная диета или бариатрическая операция) этот риск может быть снижен при помощи профилактического приема урсодезоксихолевой кислоты; доза должна быть как минимум 500 мг в день, и терапия должна продолжаться до тех пор, пока не стабилизируется вес.
F7E7B8E4-A381-4889-BD5D-8C5A987A9949.jpeg

Специфические меры:

Описание

При развитии выраженного спастического болевого синдрома необходимо немедленное его купирование с помощью таких средств, как НПВС (например, диклофенак или парацетамол в/в) или производных опиатов (например, петидин или бупренофрин в/в; следует избегать морфина, который усиливает спазм сфинктера Одди). Лапароскопическая холецистэктомия является "золотым стандартом" для пациентов с выраженными симптомами желчекаменной болезни и некоторых групп пациентов с бессимптомным течением (см. раздел Ведение и терапия/Специфические меры/Показания); в качестве альтернативы может быть проведена холецистэктомия с использованием малого доступа. На рисунке 1 представлен алгоритм лечения пациентов в условиях острого холецистита (согласно клиническим рекомендациям из Токио, синие стрелки обозначают терапевтическую стратегию выбора). Пациентом с легким или средней тяжести течением острого холецистита лапароскопическая холецистэктомия должна быть проведена в течение 72 часов от начала появления симптомов (или постановки диагноза, в зависимости от клинических условий). Если пациент не был прооперирован в течение первых дней, операция должна быть отложена на 4-6 недель. Для пациентов с камнями в общем желчном протоке методом выбора является (предоперационная) ЭРХГ с удалением камня из общего желчного протока, а затем при необходимости проведение холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре. Пациентам с предполагаемым или имеющимся тяжёлым билиарным панкреатитом, или сопутствующим холангитом/непроходимостью желчных путей, показано проведение ЭРХГ в течение первых 24 часов после госпитализации. Так как по результатам мета-анализа не было выявлено влияния ЭРХГ на частоту осложнений или смертность пациентов без холангита, этот метод не обязателен к использованию для пациентов с неотягощённым билиарным панкреатитом, в частности, если эндоскопическое УЗИ или МРХГ не выявили наличие камней. Пациентам с мягким течением панкреатита и наличием желчных камней показана холецистэктомия во время тойже госпитализации в ЛПУ; в случаях умеренного или тяжёлого панкреатита с некрозом, холецистэктомия должна быть отложена на примерно 6 недель или до тех пока не разрешится перипанкреатический экссудат.

Показания

Лапароскопическая холецистэктомия показана: пациентам с симптоматическими проявлениями желчекаменной болезни без осложнений, пациентам с бессимптомным течением болезни при наличии обызвествления стенок желчного пузыря, пациентам с бессимптомным течением болезни при наличии желчных камней >3 см, пациентам с бессимптомным течением болезни и полипами в желчном пузыре >1 см, пациентам с первичным склерозирующим холангитом и наличием полипов в желчном пузыре, пациентам с патологией формирования соединения желчного и панкреатического протоков (т.е. врождённая аномалия, характеризующаяся расположением соединения между желчным протоком и протоком поджелудочной железы вне стенки двенадцатиперстной кишки, обычно образующего заметно удлинённый общий желчный проток). Открытая холецистэктомия показана при: осложнённом холицистолитиазе, цирроз печени класса С по Чайлд-Пью, раке желчного пузыря, синдроме Мирицци II типа. ЭРХПГ рекомендована: пациентам с симптомным (и бессимптомным) течением при наличии камней в общем желчном протоке. Холецистэктомия также показана пациентам с одновременным холедохолитиазом и холецистолитиазом после эндоскопического удаления камней из общего желчевыводящего протока («терапевтическое разделение», изображение 2).

Меры предосторожности

Осложнения желчекаменной болезни включают в себя: желчную колику, острый холецистит, непроходимость общего желчного протока и обструктивную желтуху, синдром Мирицци, билиарный панкреатит, гангрену желчного пузыря, перфорацию, абсцесс, свищи в прилежащие органы, непроходимость тонкой кишки (синдром Бувере), хронический холецистит, карциному желчного пузыря.


Препараты:

Бупренофин:
Показания
Сильная спастическая боль
Дозирования
200-400 мкг каждые 6 ч


Гиосцина бутилбромид:
Показания
Спастическая боль
Дозирование
1-2 таблетки (10 мг) 3-5 раз в день (максимум 6 таблеток в сутки)
Взаимодействия
Амантадин, антациды, антидепрессанты (трициклического ряда), антихолинергетики, антигистаминные, ингибиторы МАО, добавки, содержащие хлорид калия, хинидин
Побочные эффекты
Запор
Сухость во рту
Тошнота
Меры предосторожности
Глаукома, сердечная недостаточность

УДХК:
Показания

Хотя данный вид терапии ассоциируется с высокой степенью рецидивирования заболевания, он может быть показан отдельным пациентам с малосимптомным течением заболевания при небольших камнях (<5 мм), состоящих из чистого холестерина, при нормальной сократительной функции желчного пузыря. Терапия малыми дозами УДХК может уменьшать частоту возникновения диспепсических расстройств у пациентов с ЖКБ.
Дозирование

Как минимум 10 мг УДХК на килограмм массы в сутки. Результаты должны контролироваться при помощи УЗИ брюшной полости. Терапия должна продолжаться в течение 3 месяцев с момента полного исчезновения камней.
Взаимодействия

Колестриамин, колестипол, колесевалам - снижают абсорбцию УДХК (между приёмом УДХК и этих препаратов должен быть как минимум 4 часовой интервал); эстрогены, фибраты противодействуют УДХК путём увеличения секреции холестерина в протоки.
Побочные эффекты

Диарея
Тошнота
Меры предосторожности

Беременным женщинам противопоказано назначение УДХК (особенно в первом триместре).
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/

Ответить
  • Похожие темы
    Ответы
    Просмотры
    Последнее сообщение

Вернуться в «Желчекаменная болезнь»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость