Неинвазивная оценка портальной гипертензии с помощью ультразвуковой эластографии

Новсти рынка медицины, препаратов итд
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 590
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Неинвазивная оценка портальной гипертензии с помощью ультразвуковой эластографии

Сообщение Parker » 12 дек 2017, 06:10

Портальная гипертензия (ПГ) при хронических заболеваниях печени (ХЗП) приводит к таким тяжелым осложнениям, как кровотечение вследствие варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцит и портосистемная энцефалопатия. «Золотым стандартом» диагностики ПГ и ее осложнений являются измерение градиента печеночного венозного давления и эндоскопия, но это инвазивные, затратные и не всем клиникам доступные методы. Альтернативным неинвазивным методом за последние 20 лет посвящено множество исследований. В данном обзоре основное внимание уделяется ультразвуковой эластографии — новой группе неинвазивных методов измерения плотности органов. При ХЗП эластографию используют для диагностики ПГ, оценки ее тяжести и риска связанных с ней осложнений. Предметом обзора являются обоснование, опыт применения, преимущества и недостатки оценки плотности печени и селезенки разными методами ультразвуковой эластографии на поздних стадиях ХЗП, а также при нецирротических формах ПГ.

Ключевые слова: хронические заболевания печени, поздние стадии, цирроз, неинвазивная оценка, варикозное расширение вен, декомпенсация.

Сокращения: 95% ДИ — 95%-й доверительный интервал; 2D-SWE — эластография двумерной сдвиговой волны; AUROC — площадь под рабочей характеристической кривой; HBV — вирус гепатита B; HCV — вирус гепатита C; LSPS — индекс отношения ПП-диаметр селезенки к количеству тромбоцитов; pSWE — точечная эластография сдвиговой волны; SSI — оценка Supersonic Imagine; VTQ — виртуальная тактильная количественная оценка; ГПВД — градиент печеночного венозного давления; КЗПГ — клинически значимая портальная гипертензия; ВРВП — варикозное расширение вен пищевода; ПГ — портальная гипертензия; ПП — плотность печени; ПС — плотность селезенки; СБК — синдром Бадда—Киари; ТЭ — транзиентная эластография; ХЗП — хроническое заболевание печени.

Введение
Портальная гипертензия (ПГ) — часто встречающийся клинический синдром. С точки зрения гемодинамики ПГ определяют как увеличение градиента печеночного венозного давления (ГПВД), т. е. расчетного показателя разницы между притоком через воротную вену и оттоком через печеночные вены.

Давление в портальной системе, как и в других сосудистых системах, определяется двумя независимыми факторами: сопротивлением кровотоку и его объемом:

Давление = Сопротивление × Поток.

Повышение сопротивления портальному кровотоку приводит к повышению портального давления. Сопротивление может локализоваться на любом уровне печеночного кровообращения — предпеченочном, внутрипеченочном и постпеченочном. В развитых странах причинами ПГ приблизительно в 90 % случаев бывают далеко зашедшие хронические заболевания печени (ХЗП) или цирроз, которые приводят к структурным повреждениям за счет фиброгенеза и к гибели и регенерации печеночной паренхимы. ПГ в этих случаях развивается вследствие возрастания сопротивления кровотоку на уровне внутрипеченочных синусоидов [1].

Менее распространенные причины заболевания сосудов печени — внепеченочная обструкция воротной вены, тромбоз печеночной вены (синдром Бадда—Киари [СБК]) и идиопатическая ПГ [2]. При превышении порога портального давления 10 мм рт. ст. внепеченочные сосудистые изменения, инициируемые ангиогенезом, приводят к развитию портосистемных коллатералей и расширению сосудов органов брюшной полости, а они, в свою очередь, — к дальнейшему нарастанию портального давления [3].

ПГ может оставаться бессимптомной при наличии указывающих на нее данных визуализирующих и лабораторных исследований многие годы. Очень часто первым клиническим проявлением ПГ бывает спленомегалия, которая вследствие гиперспленизма обычно приводит к тромбоцитопении [4].

Клиническое значение ПГ обусловлено ее тяжелыми осложнениями: кровотечением вследствие варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом, гепаторенальным синдромом и печеночной энцефалопатией [5]. Риск их развития можно значительно снизить надлежащим немедикаментозным лечением и лекарственной терапией, направленной на снижение портального давления [6, 7].

Портальная гипертензия при хронических заболеваниях печени
При хронических прогрессирующих заболеваниях в печени происходит накопление внеклеточного матрикса (фиброгенез) [8, 9]. Позднее развивается фиброз, который сопровождается еще более глубокими нарушениями внутрипеченочной структуры, в т. ч. перестройкой сосудов (капилляризацией синусоидов и неоангиогенезом), образованием внутрипеченочных шунтов, повышением сосудистого тонуса за счет активного сокращения звездчатых клеток печени, миофибробластов и гладкомышечных клеток. Различают две стадии далеко зашедших ХЗП: прогностически более благоприятную компенсированную и декомпенсированную с неблагоприятным прогнозом. Компенсированная бессимптомная стадия наступает за несколько лет до неблагоприятных клинических событий и ненамного отягощает прогноз [7]. Прежде диагностика этой стадии представляла значительные трудности, т. к. основывалась исключительно на данных биопсии. Появление доступных неинвазивных методов, в частности ультразвуковой эластографии, значительно облегчила диагностику бессимптомной стадии далеко зашедших ХЗП, которая при дальнейшем прогрессировании приводит к клинически значимой ПГ и последующим осложнениям (декомпенсированной стадии) [7, 10]. ПГ стимулирует развитие этих осложнений [7].



Портальная гипертензия при циррозе печени: инвазивные методы диагностики
Надежным и безопасным методом диагностики синусоидальной ПГ является измерение ГПВД путем катетеризации печеночной вены. Однако при первичном билиарном холангите измерение ГПВД недостаточно отражает тяжесть ПГ, т. к. при этом заболевании (особенно на ранних его стадиях) она может иметь предсинусоидальный компонент [4].

ГПВД ≤ 5 мм рт. ст. рассматривается как норма, 6–9 мм рт. ст. — как субклиническая ПГ. ГПВД ≥ 10 мм рт. ст. свидетельствует о переходе ПГ на клинически значимый уровень [4], угрожающий развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка, гипердинамического типа кровообращения и клинической декомпенсации. Следовательно, в компенсированной стадии далеко зашедших ХЗП требуется обследование для выявления клинически значимой ПГ (КЗПГ), а при последней — диагностика варикозных изменений с высоким риском кровотечения. Тяжелая (ГПВД ≥ 12 мм рт. ст.) и очень тяжелая (ГПВД ≥ 16 мм рт. с.) ПГ сопровождаются высоким риском кровотечения из варикозных узлов и смерти (табл. 1) [1].



О клинической декомпенсации свидетельствует развитие асцита, кровотечение из варикозных узлов, желтуха и печеночная энцефалопатия. Это признаки терминальной стадии цирроза, для которой характерна очень высокая смертность. Эта стадия сопровождается ПГ в 100 % случаев, и ее наличие сомнений не вызывает [7]. Однако даже в этой стадии варикозное расширение вен не всегда требует лечения, так что эндоскопия необходима в любом случае [7].

Эзофагогастродуоденоскопия — лучший метод выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка, позволяющий, кроме того, оценить риск кровотечения по размерам варикозных узлов и наличию признака красных полос [11]. Методы послойной визуализации, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, позволяют увидеть большие пищеводно-желудочные коллатерали, но из-за ограниченной чувствительности эндоскопию заменить не могут. При наличии крупных варикозных узлов или узлов с признаком красных полос показана первичная профилактика кровотечения неселективными β-блокаторами или эндоскопическая терапия (лигирование латексными полосками) [7, 12]. При декомпенсированном циррозе (класс C по Чайлду—Пью) возможно кровотечение даже из мелких варикозных узлов, поэтому его первичную профилактику начинают немедленно по выявлении варикозного расширения вен [7, 12].

Потребность в неинвазивных методах оценки портальной гипертензии при хронических заболеваниях печени
Измерение ГПВД и эндоскопия — основа оценки ПГ при ХЗП [7, 12], но это инвазивные методы, которые могут (хотя и редко) приводить к осложнениям. Кроме того, они доступны только в специализированных центрах, где есть соответствующее оборудование и владеющие методами специалисты, и весьма затратны. Разработка простых неинвазивных методов, позволяющих быстро и точно дифференцировать больных с низкой вероятностью КЗПГ и требующих лечения варикозных изменений, которым инвазивные исследования не нужны, и больных с КЗПГ, угрожающей осложнениями, и варикозным расширением вен, требующим лечения, которым показано дальнейшее обследование, станет важным достижением на пути к индивидуализированной медицине. Наличие таких методов позволит создать идеальный алгоритм обследования в зависимости от категории риска. Первый шаг к созданию такого неинвазивного прикроватного «сфигмоманометра» для измерения портального давления сделан благодаря разработке ультразвуковой эластографии.

Общая информация о методах ультразвуковой эластографии
Эластография опирается на общий принцип оценки механических и эластических свойств тканей — создание деформации в толще ткани и анализ ответа на нее. Создать деформацию и анализировать ответ ткани на нее можно разными методами. Термин «ультразвуковая эластография» относят к группе методов, в которых для определения скорости индуцированных микросмещений (возникающих в ткани сдвиговых волн) используется ультразвук. Исчерпывающее описание технических деталей методов можно найти в литературе [13, 14].

При поражениях печени эластография используется для оценки изменения ее механических свойств вследствие структурной перестройки тканей, например фиброза.

Первым методом, надежность которого в оценке фиброза печени изучена и подтверждена, стала транзиентная эластография (ТЭ) с контролируемой вибрацией с помощью аппарата FibroScan®. Источником передающейся на печень вибрации является датчик, прикладываемый к коже правых межреберных промежутков. Смещение сдвиговой волны измеряется ультразвуковым лучом на конце датчика и указывается аппаратом в килопаскалях (кПа). Область исследования ограничивается одной плоскостью [15]. Позднее появились более совершенные аппараты, в которых для создания сдвиговой волны используются узконаправленные кратковременные звуковые импульсы, прилагаемые к одной точке (точечная эластография сдвиговой волны — pSWE]) или к более обширной области (эластография двумерной сдвиговой волны — 2D-SWE]) [13, 14, 16]. Эти аппараты дают возможность визуализации исследуемой области в реальном масштабе времени с полуколичественной оценкой эластичности путем цветового кодирования или количественным ее выражением в м/с или кПа. Наиболее близки к подтверждению надежности в диагностике фиброза печени методом pSWE визуализирующий аппарат виртуальной тактильной оценки (VTQ) узконаправленным звуковым импульсом компании Siemens (Германия), методом 2D-SWE с оценкой Supersonic Imagine (SSI; Aixplorer, Франция) [13, 14, 16]. Практически все производители ультразвуковой диагностической техники сейчас выпускают аппаратуру с разным программным обеспечением, на которой можно выполнять pSWE- или 2D-SWE-эластометрию. Подобно ТЭ, все методы ультразвуковой эластографии могут быть применены у постели больного, но для надлежащего их использования требуется знание хотя бы основных принципов ультразвуковой визуализации. Кроме того, не полностью определены точные количественные критерии интерпретации результатов.
2.png
Измерение плотности печени в диагностике портальной гипертензии: обоснование и точность
Показатель плотности печени (ПП) при ХЗП точно отражает степень ее фиброза [17] — основного, как сказано выше, компонента механизма повышения внутрипеченочного сосудистого сопротивления, приводящего к ПГ. Отсюда интерес к ПП как к потенциальному суррогатному маркеру ПГ (рис. 1). Первые данные, подтверждающие тесную связь между ПП и ГПВД при ХЗП, полученные при ТЭ у больных с рецидивом гепатита C после ортотопической трансплантации печени, опубликованы 10 лет назад [18]. С тех пор появилось более 20 исследований, в которых сравнивались показатели ПП, полученные различными методами эластографии, и ГПВД у больных с циррозом (табл. 2).
3.png
1.png
0.png
Vizzutti et al. наблюдали тесную корреляцию между ПП и повышением ГПВД до 10–12 мм рт. ст. при прогрессирующем ХЗП у больных хроническим гепатитом C. Однако при превышении этого гемодинамического порога корреляция значительно уменьшалась [19]. Эти данные соответствуют представлению о том, что после достижения КЗПГ ее тяжесть зависит отчасти от нарастания портосистемного кровотока (расширения сосудов органов брюшной полости, установления гипердинамического типа кровообращения и образования портосистемных коллатералей), которого ПП не отражает. Примечательно, что уменьшение зависимой от кровотока составляющей тяжелой ПГ путем постоянного применения неселективных β-блокаторов усиливает корреляцию между ПП и ГПВД [20].
4.png
ПП не позволяет надежно рассчитать ГПВД (пределы корреляции, по данным опубликованных серий наблюдений, 0,59–0,70), но дает возможность точно разграничить бессимптомную и клинически значимую ПГ [19, 21]. По опубликованным данным, площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) составляет 0,82–0,94 [22]. Последний метаанализ подтвердил эти данные [23]. Многоуровневая сводная AUROC для отграничения КЗПГ составила 0,90 при чувствительности и специфичности свыше 85 % (чувствительность 87,5 %; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 75,8–93,9 %; специфичность 85,3 %; 95% ДИ 76,9–90,9 %), сводный коэффициент корреляции между ГПВД и ПП — 0,783 (95% ДИ 0,737–0,823). Пороговый уровень 13,6 кПа был высокочувствительным (> 90 %) [19, 21], тогда как 21 кПа — высокоспецифичным (> 90 %), подтверждающим наличие КЗПГ [21]. Этого высокоспецифичного порога придерживаются при оценке уровня риска до операции у больных с потенциально резектабельным гепатоцеллюлярным раком [24]. Принимая во внимание количество и качество существующих данных, консенсус Baveno VI по ПГ принял решение рекомендовать как пороговое значение ПП для идентификации КЗПГ по результату ТЭ > 20–25 кПа (рис. 2) [12]. Однако у большинства пациентов, включенных в исследования пороговых уровней, поражение печени имело вирусную этиологию. Относительно ХЗП иной этиологии данных недостаточно. Пороговые уровни позволяют просто и четко оценить уровень риска у больных с компенсированным циррозом. Однако ПП представляет собой непрерывную количественную переменную, поэтому использование пороговых уровней влечет за собой потерю значимой информации (например, относительно уровня риска при ПП 50 кПа по сравнению с уровнем при 21 кПА). Точная оценка индивидуального риска по какому-то критерию без потери информации требует калибровки модели вероятности и использования номограмм, полученных путем математических расчетов [25].
5.png
6.png
Точность оценки по ПП можно повысить, сочетая ее с другими связанными с ПГ показателями, например числом тромбоцитов и размером селезенки [26].

В 3 исследованиях, которые сравнивали результаты pSWE узконаправленным звуковым импульсом на аппарате VTQ (компании Siemens) с гемодинамическими показателями [27–29], приложимость результатов эластографии оценена как близкая к 100 %. Точность отграничения КЗПГ была очень высокой (AUROC 0,82–0,90).

В 4 исследованиях с ГПВД сравнивался ПП, определенный методом 2D-SWE (эластографии двумерной сдвиговой волны) с помощью программного обеспечения системы Aixplorer (компании Supersonic Imagine, Франция) [30–34]. Этот метод продемонстрировал такую же точность отграничения КЗПГ, как pSWE и ТЭ (AUROC 0,82–0,90). Два прямых сравнительных исследования 2D-SWE и ТЭ [30, 32] как методов диагностики КЗПГ дали противоречивые результаты. Одно показало более высокую точность 2D-SWE по сравнению с ТЭ [30], другое, использовавшее количественные критерии, значительной разницы не выявило [32].

Плотность печени в диагностике варикозного расширения вен пищевода и желудка, сама по себе и в сочетании с другими методами
Диагностическая точность ПП в прогнозировании наличия и тяжести варикоза была предметом более чем 50 исследований. У больных с варикозным расширением вен пищевода (ВРВП) ПП была относительно высокой и имела тенденцию к повышению по мере утяжеления ВРВП, т. е. обладала высокой точностью как единственный в этой области неинвазивный предиктор. Однако его прогностическая точность ниже, чем инвазивного определения ГПВД [35]. По данным систематического обзора и метаанализа 18 исследований, включавших 3644 больных, сводная AUROC составила для ВРВП 0,84, для тяжелого ВРВП — 0,78, сводная чувствительность и специфичность для ВРВП — 0,87 (95% ДИ 0,80–0,92) и 0,53 (95% ДИ 0,36–0,69), для тяжелого ВРВП — 0,86 (95% ДИ 0,71–0,94) и 0,59 (95% ДИ 0,45–0,72) соответственно. В целом вероятность точной диагностики ВРВП при указывающей на него ПП не превышала 70 % [35].

Для подтверждения того, что сочетание ПП с другими связанными с портальным давлением показателями, такими как количество тромбоцитов и размер селезенки, может повысить точность диагностики ВРВП, необходимы дальнейшие исследования. В первоначальном исследовании у больных с хроническим поражением печени HBV-этиологии более высокую, чем сама по себе ПП, прогностическую точность показало отношение ПП-диаметр селезенки к количеству тромбоцитов (индекс LSPS) [35] (AUROC 0,95 vs 0,88; p < 0,001). Использование двух пороговых уровней — исключающего (LSPS < 3,5) и подтверждающего (LSPS > 5,5) варикозное расширение вен — обеспечило точную стратификацию в 90 % случаев при незначительном числе неопределенных находок [36]. Более высокая точность LSPS по сравнению с ПП подтверждена двумя независимыми исследованиями при поздних стадиях прогрессирующих ХЗП разной этиологии [26, 37], продемонстрировавшими точность стратификации с помощью LSPS более чем в 85 % случаев. Однако в этих исследованиях использовались иные, чем в первоначальной публикации Kim et al., пороговые уровни [36].

Учитывая, что определение размеров селезенки не всегда возможно, изучалось и сочетание ПП с показателем количества тромбоцитов [38, 39]. Оно показало высокую эффективность как прогностический фактор, исключающий наличие варикозных узлов, которые требуют лечения (низкую частоту ложноотрицательных результатов при ПП < 20–25 кПа и числе тромбоцитов > 120–150 × 109/л). Эксперты консенсуса Baveno VI по ПГ согласились с возможностью безопасного отказа от диагностической эндоскопии с помощью неинвазивных тестов [12] при более строгих пороговых уровнях (количестве тромбоцитов > 150 × 109/л и ПП < 20 кПА (см. рис. 2). Анализы эффективности этих критериев в компенсированной и далеко зашедшей стадии ХЗП уже опубликованы [25, 40, 41]. Они подтверждают, что отказ приблизительно от 20 % эндоскопий безопасен. Вероятность не диагностировать варикозные узлы, требующие лечения, не превышает при этом 4 %. Однако упомянутые исследования не касались холестатических ХЗП и неприложимы к ним из-за особенностей ПГ при них (например, наличия предсинусидального компонента, который ПП отражает недостаточно).

Успешная разработка неинвазивных диагностических критериев для уменьшения количества неоправданных эндоскопий значительно меняет подход к ведению больных с далеко зашедшими прогрессирующими ХЗП. Для повышения эффективности этих критериев, уменьшающих количество ненужных эндоскопий и связанные с ними неоправданные затраты, необходимы дальнейшие исследования. Перейти к тактике ведения, исходя из индивидуального риска, — принципу, который положен в основу недавно опубликованного многоцентрового исследования [25], может помочь более строгий подход к использованию ПП.

Эффективность показателя ПП, определенного методом pSWE (аппаратом VTQ компании Siemens, Германия), в диагностике и оценке тяжести ВРВП изучалась в немногих исследованиях. Повышение ПП, определенной на VTQ, у больных ВРВП, особенно тяжелым [27, 28], аналогично таковому по результатам ТЭ. Пороговые значения ПП при этом методе определения пока не установлены, так же как и при определении методом 2D-SWE.

Ограничения показателя плотности печени
ПП отражает механические свойства ее тканей. Фиброз — главный, но не единственный фактор, определяющий ее количественную характеристику (ПП) в поздних стадиях прогрессирующих ХЗП. Повышение ПП зависит также от воспаления, наличия инфильтративного процесса и венозного полнокровия, которые независимо от метода эластографии могут искажать связь между ПП и портальным давлением [16]. При любом методе определения у больных с поздними стадиями прогрессирующих ХЗП и ПГ ПП повышается после приема пищи [42–45], поэтому эластография должна проводиться натощак [17].

Ожирение снижает точность определения ПП путем ТЭ, но эта проблема отпала с появлением специального датчика (XL) для больных с избыточной массой тела. Определение с помощью такого зонда дает у них меньшие значения ПП, чем определение с помощью стандартного (M) датчика, но данных относительно пороговых значений ПП, определенной датчиком XL, для диагностики КЗПГ и варикозного расширения вен пока не опубликовано. Требуются дальнейшие исследования по этому вопросу.

Специфическое техническое ограничение методов pSWE и 2D-SWE — необходимость знания физических основ УЗИ для правильного размещения датчика и интерпретации возможных артефактов во избежание неверных результатов [15].

Значения ПП, определенные разными методами эластографии и с помощью аппаратов разных моделей, тесно коррелируют друг с другом, но неидентичны и отличаются от полученных методом ТЭ [16, 47, 48], поэтому для получения соответствующих результатов и их надлежащего клинического приложения необходимы знание технических основ и опыт работы с аппаратами разных моделей, а также опыт интерпретации находок.

Внепеченочная эластография в диагностике портальной гипертензии: определение плотности селезенки
Паренхима селезенки при ПГ претерпевает перестройку, отчасти связанную с пассивным полнокровием и увеличением артериального кровотока, отчасти — с увеличением активности лимфоидной ткани селезенки и усилением ангио- и фиброгенеза [49], которые в большинстве случаев приводят к прогрессирующей спленомегалии. В 1980–1990-е годы исследования ультрасонографическими методами (допплеровское исследование кровотока и определение индекса резистентности) выявили повышение сопротивления сосудов селезенки при ПГ и его корреляцию с тяжестью и осложнениями ПГ [50]. В этой связи возникло предположение, что показатель плотности селезенки (ПС), определенный путем ультразвуковой эластометрии, может послужить точным неинвазивным суррогатным маркером ПГ, лишенным ограничений ПП (см. рис. 1). Сравнительные исследования ПП и ПС, определенных путем идентичной в техническом отношении ТЭ (при исследовании селезенки датчик размещался в соответствующем межреберном промежутке слева), показали, что селезенка значительно плотнее печени как у здоровых людей, так и у больных ХЗП [51]. По одним данным, ПС коррелирует с ГПВД [52], наличием КЗПГ и тяжестью ВРВП теснее, чем ПП [51, 52], по другим — так же, как ПП, или менее тесно (табл. 3). Метаанализ 16 сравнительных исследований точности ПС и ПП в прогнозировании наличия ВРВП (в 10 работах эти показатели определялись путем ТЭ, в 3 — pSWE-VTQ и в 3 — 2D-SWE-SSI) выявили значительное преимущество ПС перед ПП [53]. Однако эти исследования включали больных как с компенсированным циррозом (что соответствовало поставленной задаче), так и с декомпенсированным, поэтому их результаты не могут служить безоговорочным подтверждением преимущества ПС по сравнению ПП как маркера ПГ при компенсированных поздних стадиях прогрессирующих ХЗП.
7.png
8.png
9.png
10.png
ТЭ применима для определения ПС приблизительно в 70 % случаев, т. к. оно технически возможно только при увеличении размеров селезенки. Кроме того, максимальный показатель ПС при определении современными методами ТЭ достигает 75 кПа. Поскольку селезенка плотнее печени, при тяжелой ПГ максимальные значения ПС настолько велики, что стратифицировать по ним уровень риска невозможно. Расширение границы определения до 150 кПа и опробование разработанного для этого программного обеспечения показали, что при тяжелой ПГ и уже осложнявшихся кровотечениями варикозных узлах ПС часто превышает 75 кПа [54]. Определение методами pSWE [29, 37, 55] и 2D-SWE [32, 56], которые стали применяться позднее, таких высоких значений не дает. Применение 2D-SWE-SSI, подобно ТЭ, возможно только при увеличении селезенки [32, 56, 57], определение ПС с помощью pSWE-VTQ удается в 95 % случаев [37], но разброс результатов значительно больше, чем при определении ПП тем же методом [58].

Из-за упомянутых ограничений определение ПС в повседневную клиническую практику пока не вошло. Будущие исследования покажут, целесообразно ли оно в дополнение к ПП в диагностике КЗПГ, как рекомендует недавно опубликованное исследование [59], поможет ли одновременное использование этих двух показателей избежать неоправданных эндоскопий больным, не соответствующим необходимым для этого критериям Baveno, и повысит ли точность стратификации риска ВРВП при холестатических ХЗП. Технические усовершенствования, такие как создание специальных датчиков для определения ПС путем ТЭ, облегчат проведение подобных исследований в клиниках, использующих ультразвуковую эластографию.

Прогнозирование клинической декомпенсации путем определения плотности печени и селезенки и использование этих показателей у больных с портальной гипертензией
Несколько исследований, в которых в основном использовалась ТЭ, а также метаанализ [60] подтвердили прогностическую ценность ПП относительно неблагоприятных исходов ХЗП (клинической декомпенсации, гепатоцеллюлярного рака и смерти). Параллельное определение ПП и ГПВД у больных с компенсированными далеко зашедшими ХЗП с последующим 2-летним наблюдением показало равную точность обоих методов в прогнозировании первого эпизода декомпенсации. Все эпизоды декомпенсации возникли у больных с ПП > 21,1 кПа (определение путем ТЭ, показатель с высокой специфичностью в отношении КЗПГ) [61]. Исследование подтверждает ценность этого показателя для прогнозирования связанных с ПГ событий. Другое исследование продемонстрировало прогностическую ценность в отношении клинической декомпенсации цирроза HCV-этиологии как ПП, так и ПС [62], однако многофакторный анализ подтвердил связь с возникновением первого эпизода декомпенсации только оценки по шкале MELD и ПС (пороговое дискриминационное значение ПС 54 кПа). В табл. 4 суммированы результаты долгосрочных исследований ПП и ПС как предикторов клинических событий, связанных с ПГ. Большинство опубликованных исследований ограничивалось малой или средней численностью участников и относительно короткими сроками проспективного наблюдения.
11.png
Данные о взаимосвязи изменений ПП с изменениями портального давления и клинического риска ограничены. Рекомендации консенсусной конференции по ПГ в 2015 г. в Бавено указывают, что у больных, которым, согласно неинвазивным критериям при поступлении под наблюдение, диагностическая эндоскопия не потребовалась, определение ПП и уровня тромбоцитов следует повторять ежегодно, чтобы не пропустить момент, когда она потребуется [12]. Эта рекомендация еще не прошла подтверждения.

Одно исследование не обнаружило изменения ПП, определяемого с помощью ТЭ, при снижения ГПВД под влиянием неселективных β-блокаторов [20]; другое, наоборот, выявило тесную корреляцию между изменениями ПП при определении методом 2D-SWE-SSI и ГПВД (r = 0,863) [63].

Влияние терапии неселективными β-блокаторами на показатель ПС не исследовано. Однако снижение ПС при определении методом pSWE (аппаратом Philips iU22) после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования указывает на возможность использования этого показателя для контроля эффективности терапии ПГ и заслуживает дальнейшего изучения [64, 65]. Данных о пригодности ПП или ПС для выявления больных с циррозом, у которых риск осложнений ПГ сохраняется после излечения HCV-инфекции, мало. Одно исследование последнего времени продемонстрировало быстрое снижение ПП после элиминации вируса, но оно могло быть результатом стихания воспалительного процесса в печени [66], поэтому интерпретировать прогностическую ценность ПП после противовирусной терапии трудно. Значительных посттерапевтических изменений ПС это исследование не выявило, что, возможно, указывает на стойкость ПГ у данной группы больных [66]. Необходимо длительное проспективное наблюдение с многократной оценкой исследуемых показателей.

Эластография при портальной гипертензии неясной или нецирротической этиологии [2]
Первый шаг к определению точной характеристики предполагаемой ПГ — установление ее причины. При исключении тромбоза портальной и/или печеночной вены путем УЗИ дифференциальный диагноз сужается до внутрипеченочных форм ПГ. Более чем в 90 % случаев их причинами бывают далеко зашедшие прогрессирующие ХЗП, но возможны и редкие по этиологии формы (идиопатическая ПГ, шистосомоз, амилоидоз, лимфома, туберкулез, миелоидная метаплазия печени как проявление экстрамедуллярного кроветворения при миелопролиферативных новообразованиях). В отсутствие явной причины прогрессирующего ХЗП исключительную роль в диагностике приобретает биопсия. Однако определение ПП и ПС может помочь сориентироваться на первых этапах обследования (рис. 3). При идиопатической ПГ ПП обычно повышается умеренно (среднее значение 8,4 ± 3,3 кПа) [67], что для цирротической ПГ совершенно нехарактерно, однако ПС — до того же уровня, что при цирротической ПГ, и даже больше [68]. Визуализирующие исследования при цирротической и идиопатической ПГ часто дают идентичную картину, поэтому соотношение ПП и ПС помогает диагностировать идиопатическую ПГ и избежать ошибочного диагноза криптогенного цирроза.
12.png
При внепеченочной обструкции воротной вены ПС увеличивается [67, 69]. У больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка, уже перенесших кровотечение, показатель ПС бывает выше, чем при ВРВП без предшествующих кровотечений [69]. Следовательно, ПС может служить ценным инструментом стратификации тяжести ПГ при внепеченочной обструкции воротной вены в случаях, когда показатель ГПВД ненадежен (при предпеченочной ПГ).

Опубликованных данных относительно ПП при СБК нет, но автор располагает собственным опытом. ПП при СБК часто значительно повышается, по-видимому, из-за полнокровия печени [70]. В исследовании на модели застойной гепатопатии у мышей [71] хронический венозный стаз, несмотря на отсутствие фиброза, приводил к увеличению ПП (по данным магнитно-резонансной эластографии), по-видимому, вследствие механического напряжения из-за растяжения переполненных кровью сосудов. В исследовании in vitro авторы показали, что циклическое механическое растяжение увеличивает секрецию фибронектина звездчатыми клетками печени и усиливает комплектование матриксных волокон. Вероятно, действие механических сил, такое как растяжение синусоидов вследствие полнокровия, индуцирует на первых порах развитие матрикса [71]. Таким образом, прогностическое значение ПП при прогрессирующих ХЗП может быть отчасти связано с уплотнением печени вследствие нарастания фиброгенеза.

Исследования ПГ при билиарной атрезии у детей показывают, что эластография печени и селезенки путем ТЭ или pSWE может быть ценным инструментом прогнозирования исхода до хирургического лечения и контроля состояния печени и ПГ после операции Касаи.

Заключение
Ультразвуковая эластография стала принятым и успешно применяемым в гепатологии методом исследования и количественной оценки ПП и ПС, связанных с ПГ и ее осложнениями, позволяющим быстро оценить уровень риска и выявить больных, которым требуется дальнейшее обследование, обычно инвазивное. Из методов эластографии наиболее изучена ТЭ. Определенный с ее помощью показатель ПП не отражает точного значения ГПВД и не позволяет с высокой степенью определенности диагностировать ВРВП, но может подтвердить наличие КЗПГ. Еще более важно то, что в сочетании с количеством тромбоцитов ПП стала компонентом алгоритма выбора тактики при компенсированных прогрессирующих ХЗП, позволяющим избежать эндоскопии при низкой вероятности наличия варикозных узлов, требующих лечения.

ПП не может быть заменой измерению ГПВД как показателя гемодинамического ответа на терапию неселективным β-блокаторами. Лучше ли ПС отражает изменения ГПВД во времени или под влиянием терапии, предстоит выяснить.

Область применения ультразвуковой эластографии быстро расширяется. Растет доступность ее новых методов. Их эффективность в диагностике ПГ пока не установлена, но, по-видимому, она не отличается от таковой ТЭ. Гепатолог-клиницист должен понимать специфику каждого метода, владеть навыками его выполнения и оценки, знать ограничения и источники возможных искажений. Для выбора наиболее информативных при отдельных клинических сценариях ПГ методов, несомненно, необходимы прямые сравнительные исследования.

Спонсоры
Междисциплинарный грант Бернского университета (Швейцария) в 2015 г. (UniBe-ID 2015).

Конфликты интересов
Автор заявила об отсутствии конфликтов интересов в связи с финансированием и опубликованием данной рукописи.

источник http://hepatology.pro/wp-content/uploads/2017/12/10.pdf
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/

Ответить

Вернуться в «Новости»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя