Заболевания печени у беременных

Печень при беременности: заболевания, проблемы, лечение
Ответить
Parker
Администратор
Сообщения: 533
Зарегистрирован: 17 фев 2017, 05:36
Контактная информация:

Сообщение Parker » 14 ноя 2017, 06:44

Заболевания печени, развивающиеся у беременных женщин, предшествующие или совпадающие с беременностью. К тому же, некоторые заболевания печени являются специфичными для беременности.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ БЕРЕМЕННЫХ
Острый вирусный гепатит в результате инфицирования вирусами гепатита A, B, (C), простого герпеса (ВПГ) или цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВ), является основной причиной развития желтухи во время беременности. Частота встречаемости и характер течения острых гепатитов A, B, (C) сопоставимы у беременных и небеременных женщин и обычно не влияют на течение беременности, за исключением гепатита А на поздних сроках беременности, который может способствовать развитию преждевременных родов. В отличие от гепатита А, гепатит Е (эндемичный для большинства территорий Азии, Африки и центральной Америки) является особо опасным для беременных женщин, с высоким риском фульминантного течения и материнской смертности более 25%.

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
ОЖГБ – это редкое, но очень серьезное заболевание, которое развивается в III триместре беременности. Частота составляет 1 случай на 10 000-15 000 беременностей. Заболевание чаще развивается у пациенток с преэклампсией, но, в отличие от HELLP-синдрома, в 40-50% случаев наблюдается у первородящих женщин, с повышенным риском при многоплодной беременности.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите отдельные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
У женщин с хроническим вирусным гепатитом и стабильными показателями функции печени беременность может протекать нормально.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Желчекаменная болезнь встречается у 5-12% беременных женщин. Симптоматическое течение ЖКБ наблюдается в 0,3-0,5% и является вторым после аппендэктомии показанием для хирургического вмешательства не родовспомогательного характера. Секреция холестерина увеличивается в течение 2го и 3го триместров, с учетом того, что секреция желчных кислот и фосфолипидов остается неизменной, что приводит к перенасыщению желчи. Кроме того, объем желчного пузыря натощак и после приема пищи больше, а его сократительная способность меньше. Данные механизмы способствуют формированию кристаллов холестерола и желчных камней. Образование желчного сладжа и камней увеличивается с каждой последующей беременностью. Ожирение и отягощенность семейного анамнеза по желчекаменной болезни являются дополнительными факторами риска.

HELLP-синдром
HELLP-синдром наблюдается у 2-12% беременных женщин с тяжелой преэклампсией (0,1% - 1,2% из всех беременностей) и характеризуется гемолизом/гемолитической анемией, повышенной активностью печеночных ферментов и тромбоцитопенией.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Гиперемезиз беременных (HG) – это тошнота и рвота, которые выявляются примерно у 0,3-2% от всех беременных и являются единственным желудочно-кишечным заболеванием, связанным с беременностью, которое развивается в I триместре.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Внутрипеченочный холестаз беременных, ВПХБ (также известный как холестаз беременных, ХБ) распознается как генерализованный необъяснимый тяжелый зуд, особенно выраженный на ладонях и стопах, усиливающийся ночью. Заболевание начинается во второй половине беременности, в частности после 30й недели, с повышением уровней желчных кислот (10-500 мкмол/л). Случаи раннего развития, даже в первом триместре, также были описаны. АЛТ повышается в >80% случаев (иногда в 20 раз более верхней границы нормы), в то время как гипербилирубинемия наблюдается менее чем в 20% (очень редко >100 мкмоль/л). Несмотря на это, ВПХБ является второй из наиболее частых причин желтухи в период беременности после вирусного гепатита.

Прогноз ВПХБ благоприятный для матери, но описывались случаи суицида из-за нестерпимого зуда. В любом случае ВПХБ является опасным для плода, частично из-за риска преждевременных родов, отхождения мекония и предродовой или околородовой асфиксии, а также внутриутробной смерти плода (ВУСП), которая согласно проведенным исследованиям наблюдалась более чем в 1,6% случаев. В одном из крупных Шведских исследований более чем 45 000 беременных показано, что риск осложнений возрастает с увеличением содержания желчных кислот в сыворотке крови и превышает таковой при нормальном течении беременности при уровне желчных кислот >40 мкмоль/л, включая спонтанные преждевременные роды в 18% случаев. Реальный риск ВУСП при ВПХБ, в целом, ниже, чем ранее описано и составляет менее 0,5%.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите соответствующие разделы по циррозу печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия – это триада, включающая в себя гипертензию, водянку и протеинурию, проявляющаяся в третьем триместре в 3-8 % случаев беременностей.

Общие симптомы включают в себя: зуд, желтуху, головные боли, тошноту, рвоту, потерю веса, полидипсию, полиурию, лихорадку, абдоминальную боль, энцефалопатию.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ БЕРЕМЕННЫХ
Лихорадка
Желтуха
Анорексия
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
Клиническая картина может меняться от бессимптомных форм до острой печеночной недостаточности. Характерными симптомами являются анорексия в течение 1 - 2 недель, тошнота и рвота, головная боль и боль в правом подреберье. Физикальные признаки проявляются желтухой, артериальной гипертензией, отечностью, асцитом, печеночной энцефалопатией и уменьшением размеров печени.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите соответствующие разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

В большинстве случаев течение бессимптомное. Симптомы ЖКБ у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных, и включают в себя режущую боль в правой верхней части живота, тошноту и рвоту, непереносимость жирной пищи и лихорадку, иногда желтуху (холецистит). Билиарный панкреатит встречается намного чаще, чем холецистит.

HELLP-синдром
Тошнота
Рвота
Головная боль
Боль в правой верхней части живота
Отеки
Увеличение массы тела
НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Тошнота
Рвота
Потеря веса > 5%
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Зуд, в частности в ночное время, выраженный на ладонях и стопах. Иногда - желтуха.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Беременность при циррозе печени встречается довольно редко, так как прогрессирующий цирроз влияет на фертильность и, в целом, чаще наблюдается в пострепродуктивном возрасте. Описаны случаи ухудшения печеночной функции и развития фульминантной печёночной недостаточности на фоне беременности. Тем не менее, в большинстве случаев беременность не оказывает влияния на функциональное состояние печени.
Смотрите соответствующие разделы о циррозе печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Головная боль, нарушения зрения, боли в области правого верхнего квадранта живота (с пароксизмом: эклампсия).


При осмотре:

Основные признаки: желтуха, расчесы, гипертензия, болезненность живота.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Лихорадка
Желтуха
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
Желтуха
Гипертензия
Отечность
Асцит
Печеночная энцефалопатия
Уменьшение размеров печени

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите соответствующие разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите соответствующие разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Иногда лихорадка, желтуха (холецистит).

HELLP-синдром
Гипертензия
Отечность
Желтуха (<5% из всех случаев HELLP-синдрома)
НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Дегидратация
Желтуха
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Устанавливается по характеру кожных повреждений, непосредственно обусловленных заболеванием (следы укусов, аллергия, экзема). Однако, могут наблюдаться следы от расчесываний после длительного зуда.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите соответствующие разделы по циррозу печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Гипертензия, усиление рефлексов, олигурия.


Течение:

Острая желтуха и лихорадка, характеризующие вирусный гепатит, могут появиться в любой период беременности. Боли в правой верхней части живота, характеризующие желчекаменую болезнь, появляются чаще всего на поздних сроках беременности: развитие желтухи и лихорадки характеризуют холецистит и/или холангит.

Заболевания печени, специфичные для беременности, возникают в различные периоды гестации: в течение 1 триместра -гиперемезиз беременных (ГБ); с начала второго триместра- преэклампсия, HELLP-синдром - гемолиз (Н), повышенные уровни сывороточных ферментов печени (Е) и тромбоцитопения (LLP), внутрипеченочный холестаз беременных (ВПХБ). Как правило, в 3м триместре, а также после родоразрешения- преэклампсия и HELLP-синдром, острая жировая печень беременных (ОЖПБ).

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
ОЖПБ является наиболее редким заболеванием с манифестацией в третьем триместре. Частота - один случай на 10 000-15 000 беременностей. Заболевание чаще встречается у пациентов с преэклампсией, но развивается, в противоположность HELLP-синдрому, в 40-50% случаев у первородящих, с повышенным риском при многоплодных беременностях.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите соответствующие разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Желчекаменная болезнь выявляется у 5-12% из всех беременных женщин. Симптоматическое течение ЖКБ развивается у 0,3-0,5% и является вторым наиболее частым показанием для неродовспомогательного хирургического вмешательства после аппендэктомии. Секреция холестерина возрастает в течение 2го и 3го триместров, хотя секреция желчных кислот и фосфолипидов остается неизменной, что приводит к перенасыщению желчи.

HELLP-синдром
HELLP-синдром обычно является осложнением преэклампсии и развивается между 27 и 36 неделями гестации. Следует отметить, что некоторые женщины с HELLP-синдромом не имеют преэклампсии в анамнезе, HELLP-синдром может развиться более чем в 25% случаев после родов.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Тошнота и рвота являются общими признаками начала беременности. Иногда данное состояние длиться не долго и не требует медикаментозного лечения.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
ВПХБ обычно появляется во второй половине беременности, в основном после 30 недель, с выраженным необъяснимым зудом и повышенным уровнем желчных кислот. Описаны случаи раннего развития, даже в течение первого триместра. Важным диагностическим признаком является то, что все изменения исчезают в течение 4х недель после рождения ребенка. Постоянные симптомы подразумевают другое хроническое заболевание печени, например хронический гепатит С или первичный склерозирующий холангит (ПСХ), который манифестирует в период беременности.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите соответствующие разделы по циррозу печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия проявляется после 20й недели в 3-8 % всех случаев от всех беременных и характеризуется гипертензией, отечностью и протеинурией различной степени.


Общие признаки диагностики:


Для проведения дифференциальной диагностики, важным является определение срока гестации при манифестации заболевания, анамнез жизни пациентки, включая прием лекарственных препаратов («лекарственно-индуцированное поражение печени») и семейный анамнез (смотрите изображение ниже).

Лабораторные анализы включают в себя общий анализ крови и коагулограмму (МНО), оценку уровней сывороточных трансаминаз, билирубина, и в случае наличия зуда, желчных кислот в сыворотке крови. Обструктивный холестаз, в первую очередь, исключается посредством УЗИ, в то время как вирусный и аутоиммунный гепатиты исключаются серологическим методом. При наличии тошноты, рвоты и боли в животе, измеряется кровяное давление и выполняются лабораторные тесты, которые включают в себя определение уровня сахара крови, уровня электролитов и анализ мочи на протеины, кетоновые тела и глюкозу с помощью тест-полосок.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
ОЖПБ является редким, но в то же время серьезным заболеванием, которое развивается в 3м триместре. Частота случаев составляет один на 10 000-15 000 беременностей. Заболевание чаще наблюдается у пациенток с преэклампсией, но развивается, в отличие от HELLP-синдрома, у 40-50% первородящих матерей, с более высоким риском при многоплодной беременности.

В патогенезе ОЖПБ может играть роль нарушение митохондриального бета-окисления жирных кислот.

Клиническая картина может варьировать от бессимптомных форм до острой печеночной недостаточности, что затрудняет постановку диагноза. Типичными симптомами являются 1-2 недели анорексии, тошноты и рвоты, головная боль и боль в правом подреберье. Физикальное обследование выявляет желтуху, артериальную гипертензию, отечность, асцит, печеночную энцефалопатию и малые размеры печени. Уровень сывороточных трансаминаз колеблется от практически нормальных вплоть до тысячекратно увеличенных показателей. Билирубин редко превышает 100 мкмоль/л. Обычными находками являются анемия, повышенный уровень лейкоцитов и тромбоцитопения, коагулопатия с/без ДВС-синдрома, метаболический ацидоз, гипогликемия, и зачастую, быстро прогрессирующая почечная недостаточность. HELLP-синдром и фульминантный вирусный гепатит являются наиболее важными при дифференциальной диагностике. Более точный диагноз ставится на основании результатов биопсии печени, которая не показана при других заболеваниях печени беременных. Гистологически определяется микровезикулярная жировая инфильтрация с нерегулярностью долек, умеренное портальное воспаление и холестаз.

Единственным вариантом лечения является обеспечение экстренного родоразрешения, преимущественно трансвагинальным путем, при МНО > 1,5 и уровне тромбоцитов >50г/л, с целью снижения риска развития серьезных кровотечений. При наличии современных ОРИТ, материнская смертность на сегодняшний день составляет 7-18% и детская смертность – 9-23%.

У женщин с наличием мутации LCHAD существует 20-70% риск развития ОЖПБ при последующих беременностях, при этом их детям рекомендовано выполнение генетического исследования на нарушения в окислении жирных кислот. При выявлении этих нарушений, у детей существует высокий риск развития внезапной смерти (больше, чем у матерей), таким детям должна обеспечиваться строгая диета с ограничением длинноцепочечных , высоким содержанием углеводов, они должны избегать голодания, которое приводит к образованию кетоновых тел. Все пациенты с данным генетическим заболеванием должны находиться под тщательным наблюдением и соблюдать диету с низким содержанием жиров, высоким содержанием углеводов и избегать голодания

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите соответствующие разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Симптомы ЖКБ у беременных женщин не отличаются от таковых у не беременных : могут наблюдаться режущие боли в правом подреберье, тошнота и рвота, непереносимость жирной пищи и лихорадка. При низкой вероятности наличия камней в желчных протоках или билиарного панкреатита, возможно выполнение УЗИ брюшной полости. В противном случае рекомендовано выполнение МРТ и МРХПГ для оценки уровня обструкции желчевыводящих путей и панкреатита, позднее может потребоваться выполнение компьютерной томографии (КТ). Эндоскопическое УЗИ имеет наиболее высокую чувствительность и специфичность для выявления камней в желчных протоках и может проводиться до выполнения эндоскопической ретроградной холангиографии со сфинктеротомией для извлечения камней. Оптимальным методом исключения наличия камней в желчных протоках является эндоскопическое УЗИ, что отменяет необходимость в выполнении ретроградной холангиографии и дополнительного рентгеновского облучения.

HELLP-синдром
HELLP-синдром характеризуется гемолизом (H), повышенными печеночными показателями (E) и низким уровнем тромбоцитов (LLP) и в большинстве случаев сочетается с предшествующей преэклампсией - триада, включающая гипертензию, отечность и протеинурию. HELLP-синдром представляет собой микроангиопатическую гемолитическую анемию, связанную с сосудистым эндотелиальным повреждением, отложениями фибрина в кровеносных сосудах и активацией тромбоцитов с их последующим потреблением, что приводит как к небольшим, так и обширным зонам геморрагий и некрозов с последующими образованием гематом, разрывами капсулы и интраперитонеальным кровотечением. Имеется множество еще четко не определенных плацентарных факторов, которые служат факторами риска данного состояния . Диагноз требует наличия всех трех лабораторных признаков и должен быть поставлен как можно быстрее, так как возможно развитие осложнений у матери. В случае болей в правом подреберье, КТ и МРТ-сканирование, могут выявить печеночные осложнения, такие как печёночная гематома, инфаркт или разрыв. У пациенток с тяжелым течением HELLP-синдрома состояние может быстро ухудшиться с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и почечной недостаточности. Роды являются единственным радикальным методом лечения и должны производиться после 34 недели гестации ; в случае преждевременной отслойки плаценты, дистресс-синдрома плода, ДВС-синдрома, почечной недостаточности или полиорганной дисфункции - незамедлительно.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Клинический диагноз вытекает напрямую из продолжительной рвоты и потери веса на ранних сроках беременности. Факторами риска являются многоплодная беременность, высокий индекс массы тела, предшествующий сахарный диабет и, в 60% случаев,- гипертиреоз.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
ВХБ определяется как наличие распространенного сильного зуда неясной этиологии, особо выраженного на ладонях и стопах в ночное время, который развивается во втором триместре беременности, в частности, после 30й недели, сопровождается повышением уровнями желчных кислот (10-500 мкмоль/л). Также описаны случаи раннего развития ВХБ, даже в течение первого триместра. АЛТ повышена в >80% случаев (более чем в 20 раз от верхней границы нормы), в то время как, гипербилирубинемия наблюдается в менее чем 20% случаев (редко >100 мкмоль/л). ГГТП повышена в 10-20% случаев, увеличение ЩФ не является диагностически значимым на поздних сроках в связи с плацентарным изоферментом. ВХБ наиболее характерен для Чили, Боливии, Скандинавии и Польши, наибольшее число выявленных случаев выпадает на зимний период. В Швеции ВХБ поражает 1.5% всех беременных женщин. Женщины с предшествующим холестазом, вызванным приемом пероральных контрацептивов и с отягощенной наследственностью по ВХБ, находятся в серьезной группе риска, также как и женщины с многоплодной беременностью или ЖКБ.

Патогенез ВХБ вероятно мультифакториальный и должен включать не только генетическую гиперчувствительность к половым гормонам – в частности эстрогенам – но также изменения в метаболизме прогестерона (сульфатирование) и секреции желчи. Генетические и молекулярные исследования семей с прогрессирующим внутрипеченочным холестазом, выявили мутации в гепатобилиарных транспортных белках, выполняющих перенос (амино-) фосфолипидов и желчных кислот. Позднее, данные мутации были обнаружены у небольшого процента женщин с ВХБ, в частности мутации в гене ABCB4, кодирующем фосфолипид-флиппазу MDR3, а также мутации в гене ABCB11, кодирующем помпу, экспортирующую желчные соли (BSEP). В результате этих двух механизмов, а именно изменения метаболизма и ослабления экскреции стероидов, наблюдается повышение уровня желчных кислот сначала в крови матери, а затем и у плода, что приводит к спазму сосудов плаценты и кардиальной аритмии плода, согласно проведенным исследованиям на животных. Данные изменения считаются причиной развития «дистресс-синдрома плода», а также внутриутробной смерти плода.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите соответствующие разделы по циррозу печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия проявляется триадой, состоящей из гипертензии, отечности и протеинурии в третьем триместре в 3-8 % от всех случаев беременности. Гипертензия и протеинурия необходимы для подтверждения диагноза преэклампсии.

Преэклампсия является основной причиной сдавливающей боли в области печени при беременности, и нелеченая преэклампсия может привести к эклампсии с неврологическими симптомами (приступы), и разрывами печени или некрозом. Риск развития преэклампсии повышен у женщин с отягощенным анамнезом по данному осложненипю и у женщин с гипертензией или диабетом, ожирением и коллагенозом, первой или многоплодной беременностью, в том числе беременностью при помощи метода ЭКО. Также риск развития преэклампсии возрастает с увеличением возраста матери.

Дисфункция печени проявляется более чем в 10% случаев преэклампсии, что является основной причиной нарушения работы печени при беременности. Вовлечение печени может характеризовать тяжелую преэклампсию с выраженной перинатальной заболеваемостью и смертностью. Факторы риска для преэклампсии включают в себя:
возраст матери <16/>45 лет
перворожденность
предшествующую гипертензию
предшествующую преэклампсию
Тяжелая преэклампсия осложняется в 2-12% случаев (0,2-0,6% от всех беременностей) гемолизом, повышенными печеночными показателями и низким уровнем тромбоцитов - что приводит к HELLP – синдрому (смотрите соответствующий раздел). Не существует клинических признаков, помогающих отличить преэклампсию от HELLP-синдрома. Преэклампсия (как и HELLP-синдром) является синдромом, развитие которого, в основном, провоцируется патологией плаценты. Системные ответы организма матери на подобную патологию включают в себя дисфункцию эндотелия, вазоконстрикцию, активацию коагуляции, усиленную адгезию тромбоцитов и воспаление. Повреждение печени, вызванное артериальной вазоконстрикцией, отложением фибрина в портальных и перипортальных зонах приводит к ишемии долек и некрозу гепатоцитов. Недостаток окисления жирных кислот у плода, как и при ОЖПБ, может вносить вклад в патогенез преэклампсии.


Лабораторные признаки:


Уровень трансаминаз может варьировать в зависимости от этиологии заболеваний печени. Наиболее высокий уровень трансаминаз и билирубина наблюдается при острых вирусных гепатитах A, B, (C), вирусе простого герпеса (ВПГ) или цитомегаловирусе (ЦМВ). Ослабление функции почек показывает осложненный Преэклампсия-HELLP синдром или ОЖПБ. Низкий уровень тромбоцитов характерен для HELLP-синдрома. Повышение уровня желчных кислот характерно для ВХБ.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ БЕРЕМЕННЫХ
Высокие уровни АЛТ, АСТ и билирубина.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
Уровень сывороточных трансаминаз колеблется между нормальными значениями и вплоть до 1000-кратного повышения. Билирубин редко превышает 100 мкмоль/л. Стандартными признаками являются анемия, повышение уровня лейкоцитов и тромбоцитопения, коагулопатия с или без ДВС-синдрома, метаболический ацидоз, гипогликемия и, зачастую, быстро прогрессирующая почечная недостаточность.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Могут наблюдаться повышенные уровни маркеров воспаления (С-реактивный белок, лейкоциты), печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ), билирубина и панкреатической амилазы.

HELLP-синдром
Критериями HELLP-синдрома являются АСТ >70 МЕ/л, ЛДГ >600 МЕ/л, тромбоциты <150 000/мл. HELLP-синдром может подразделяться по количеству тромбоцитов: на тяжелый/класс 1 (тромбоциты 50 000), умеренный/класс 2 (50 –99 000) и легкий/класс 3 (100 –150 000). Пролонгированные коагуляционные тесты, включая AT-III, могут свидетельствовать в пользу ДВС-синдрома, повышенный креатинин и/или мочевина свидетельствуют в пользу почечной недостаточности, низкий гемоглобин – в пользу гематомы печени или разрыва.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
От 1/2 до 2/3 женщин с неукротимой рвотой беременных демонстрируют 20-кратное увеличение (<4 x ВГН, Верхняя граница нормы) трансаминаз (АСТ > АЛТ). Весьма редко наблюдается желтуха (Билирубин <4 x ВГН), которая развивается преимущественно при поздней манифестации неукротимой рвоты беременных и тяжелой кетонурии.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Желчные кислоты по определению повышены; >10 мкмоль/л натощак, >14 мкмоль/л после приема пищи.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите специальные разделы по циррозу печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Выраженная протеинурия, как один из признаков преэклампсии, проявляется экскрецией с мочой более чем 300 мг белка в день. Вовлечение печени в преэклампсию характеризуется повышением уровней трансаминаз (АЛТ/АСТ – 10-20 ВГН) и билирубина (x 5 ВГН). В случае тромбоцитопении ставится диагноз HELLP-синдрома (смотрите соответствующий раздел).


Эндоскопические признаки:

Эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ не противопоказано при беременности, однако, необходимость в его проведении возникает редко У пациенток с циррозом необходимость проведения эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ для оценки риска кровотечения должна рассматриваться в индивидуальном порядке. В течение беременности малые вариксы - не редкость даже для женщин со здоровой печенью. При циррозе больших размеров вариксы , либо вариксы с красными пятнами должны быть эндоскопически лигированы на ранних сроках беременности в целях профилактики кровотечения на более поздних сроках.
Эндоскопическое исследование не выполняется ни при остром вирусном гепатите беременных, ни при острой жировой печени беременных.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Эндоскопическое исследование не проводится.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) и сфинктеротомия проводятся в случаях камней в желчных протоках у пациенток с симптоматическим течением. Рекомендовано ограждение плода, коллимация рентгеновских лучей до минимальной зоны воздействия, ограничение воздействия по времени и уменьшение числа снимков. Эндоскопическое УЗИ имеет наибольшую чувствительность при определении камней желчного пузыря и желчных протоков, и может производится перед ЭРХ с целью выявления камней желчных протоков без применения рентгена.

HELLP-синдром
Эндоскопическое исследование не выполняется.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Эндоскопическое исследование не выполняется.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Эндоскопическое исследование не выполняется.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Смотрите специальные разделы по варикозному расширению вен пищевода и желудка.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Эндоскопическое исследование не выполняется.


Радиологические признаки:

УЗИ печени в большинстве случаев дает возможность диагностировать ЖКБ, но для дифференциальной диагностики внутри- и внепеченочного холестаза, магнитно-резонансная томография с магнитнорезонансной холангиопанкреатографией (МРТ/МРПХ) является методом выбора. В течение беременности рентгенологичские исследования должны проводиться лишь при острой необходимости. Печеночное кровотечение и гематома при преэклампсии/HELLP-синдроме должны исследоваться методом КТ-сканирования. При проведении эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХ), рентгеновские лучи должны быть коллиминированы до минимального участка воздействия, время воздействия и количество снимков так же должны быть лимитированы.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Радиологические исследования не выполняются.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
Асцит или контрастная/яркая печень на УЗИ.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Радиологические исследования не выполняются.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
УЗИ брюшной полости проводится при подозрении на камни желчных протоков. МРТ с Холангиопанкреатографией (МРТ/МРПХ) имеет высокую чувствительность и специфичность для исследования обструкции желчных протоков без применения рентгена.

HELLP-синдром
Тяжелое течение HELLP-синдрома может осложняться субкапсулярной гематомой, интрапаренхимальной геморрагией или инфарктом, или разрывом печени. Эти редкие осложнения характерны для HELLP-синдрома с нарушением коагуляции.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Радиологические исследования не выполняются.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
УЗИ брюшной полости показывает нормальную печень. Камни желчного пузыря не характерны для ВПХ.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Серьезные боли в правом подреберье могут указывать на субкапсулярную гематому, интрапаренхимальную геморрагию или инфаркт, или разрыв печени. Эти редкие осложнения характерны для HELLP-синдрома с нарушением коагуляции (смотрите соответствующий раздел).


Гистологические признаки:

Гистологическое исследование не требуется для дифференциальной диагностики заболеваний печени у беременных.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
обычно не возникает необходимости в биопсии печени

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
гистологически определяется микровезикулярной жировой инфильтрации с нерегулярными дольками, умеренным портальным воспалением и холестазом. Проведение биопсии печени опасно в связи с нарушением коагуляции и обычно не требуется при наличии 6 и более диагностических признаков, описанных ниже:
рвота
боль в животе
полидипсия/полиурия
энцефалопатия
повышение уровня АСТ/АЛТ
билирубина
лейкоцитов
аммиака
креатинина
мочевой кислоты
ПВ/АЧТВ
пониженный уровень глюкозы
асцит
яркая печень при выполнении УЗИ
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
нет необходимости в проведении биопсии печени при хроническом гепатите у беременных. Для того, чтобы узнать общую информацию, смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.
HELLP-синдром
Биопсия печени не показана при HELLP-синдроме.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Биопсия печени необходима только для исключения более серьезных заболеваний; гистологическая картина печени при неукротимой рвоте беременных обычно нормальна или выявляется слабый холестаз.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Биопсия печени не показана при ВПХБ. При гистологическом исследовании мы увидим нормальную ткань печени.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Биопсия печени не показана при преэклампсии.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
Большинство ассоциированных с ОЖПБ мутаций являются аутосомно наследуемыми мутациями митохондриального трифункционального фермента и его α-субъединиц - длинноцепочечной 3-гидроксиацил-коэнзима A дегидрогеназы (LCHAD). Некоторые специалисты предполагают, что у матерей с признаками нарушения окисления жирных кислот и наличием гетерозиготной мутации LCHAD имеется сниженная способность перерабатывать жирные кислоты в плаценте и печени, что приводит к повышению концентрации гепатотоксичных метаболитов. Генетическое исследование способно выявить >50% внутриутробных (гомозиготных) и материнских (гетерозиготных) мутаций LCHAD.

Для дифференциальной диагностики наиболее важной информацией являются данные о сроках наступления гестации, анамнез пациентки, включая данные о принимаемых препаратах (зуд после приема оральных контрацептивов, лекарственное поражение печени) и семейный анамнез/наследственность (камни желчного пузыря). Ведущие симптомы для дифференциальной диагностики: тошнота/рвота, боль в правом подреберье, желтуха, лихорадка и зуд.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
основными заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать вирусный гепатит это HELLP-синдром, ОЖПБ и аутоиммунный гепатит.

ОСТРЫЙ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
HELLP-синдром и фульминантный вирусный гепатит являются наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
наиболее важным в процессе дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита будет острый вирусный гепатит.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики ЖКБ будут вирусный гепатит, аппендицит, язвенная болезнь, преэклампсия и HELLP-синдром. Последний вызывает схожие симптомы с желчекаменной болезнью.

HELLP-синдром
наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики HELLP-синдрома является острая жировая печень беременных (ОЖПБ, смотрите специальный раздел). Далее - идиопатическая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром, антифосфолипидный синдром.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
наиболее важным в процессе дифференциальной диагностики желтухи на ранних сроках беременности является вирусный гепатит.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Зуд может развиваться в результате лекарственно-индуцированного поражения печени (ЛИПП) или первичного склерозирующего холангита (ПСХ). Желтуха чаще подобна таковой при вирусном гепатите. Персистирующий зуд >1 месяца после родов служит в пользу хронического заболевания печени.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Цирроз печени, как правило, диагностируется до беременности.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Наиболее важно дифференцировать преэклампсию с HELLP-синдромом. Далее - с проявлениями желчекаменной болезни, такими как холецистит и холангит, которые могут вызывать отклонения в функциональных тестах печени и вызывать боли в правом подреберье. Так же в редких случаях стоит подумать о ОЖПБ.


Для дифференциальной диагностики наиболее важной информацией являются данные о сроках наступления гестации, анамнез пациентки, включая данные о принимаемых препаратах (зуд после приема оральных контрацептивов, лекарственное поражение печени) и семейный анамнез/наследственность (камни желчного пузыря). Ведущие симптомы для дифференциальной диагностики: тошнота/рвота, боль в правом подреберье, желтуха, лихорадка и зуд.

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
основными заболеваниями, с которыми необходимо дифференцировать вирусный гепатит это HELLP-синдром, ОЖПБ и аутоиммунный гепатит.

ОСТРЫЙ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
HELLP-синдром и фульминантный вирусный гепатит являются наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
наиболее важным в процессе дифференциальной диагностики хронического вирусного гепатита будет острый вирусный гепатит.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики ЖКБ будут вирусный гепатит, аппендицит, язвенная болезнь, преэклампсия и HELLP-синдром. Последний вызывает схожие симптомы с желчекаменной болезнью.

HELLP-синдром
наиболее важными в процессе дифференциальной диагностики HELLP-синдрома является острая жировая печень беременных (ОЖПБ, смотрите специальный раздел). Далее - идиопатическая тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром, антифосфолипидный синдром.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
наиболее важным в процессе дифференциальной диагностики желтухи на ранних сроках беременности является вирусный гепатит.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Зуд может развиваться в результате лекарственно-индуцированного поражения печени (ЛИПП) или первичного склерозирующего холангита (ПСХ). Желтуха чаще подобна таковой при вирусном гепатите. Персистирующий зуд >1 месяца после родов служит в пользу хронического заболевания печени.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Цирроз печени, как правило, диагностируется до беременности.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Наиболее важно дифференцировать преэклампсию с HELLP-синдромом. Далее - с проявлениями желчекаменной болезни, такими как холецистит и холангит, которые могут вызывать отклонения в функциональных тестах печени и вызывать боли в правом подреберье. Так же в редких случаях стоит подумать о ОЖПБ.


Клинические течения и осложнения:

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
Раннее распознавание и постановка диагноза ОЖПБ с безотлагательным прерыванием беременности и интенсивная поддерживающая терапия являются обязательными для сохранения жизни как для матери, так и плода. Данных о выздоровлении до родов нет.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Течение АИГ в период беременности очень разнообразно. У большинства женщин (50-73%), функция печени нормализуется со второго триместра, однако, нарушения функции печени описываются у 21-50% беременных.

Женщины с ПБЦ обычно старше 40 лет, соответственно и беременность наступает реже. Течение беременности на ранних стадиях заболевания обычно бывает нормальным. Только у пациенток с выраженными стадиями холестатического заболевания печени/циррозом исход беременности может быть неблагоприятным.

До сих пор очень мало известно о том, оказывает ли беременность влияние на клиническое течение ПСХ или наоборот. Рекомендовано регулярное проведение обследований для оценки функционального состояния печени, включая исследование желчных кислот при наличии зуда, так как ПСХ часто ассоциируется с ВХБ. УЗИ является безопасным, но не достаточно точным методом для исключения обструкции желчных протоков. Поэтому в неясных или сложных случаях рекомендовано выполнение МРТ.

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Симптоматическая ЖКБ в 1 и 3 триместрах лечится консервативно, т.е. анальгетиками и антибиотиками. Применение консервативной терапии успешно в 80% случаев, без повышенного риска для матери и ребенка. Если развивается тяжелый холецистит или билиарный панкреатит, либо существует 50% риск повторяющихся колик, рассматривается выполнение лапароскопической холецистэктомии в первой половине беременности. Анестезия связана с риском выкидыша, поэтому хирургическое вмешательство, если возможно, откладывается до 2 триместра. В 3-м триместре беременности рекомендовано выполнение открытой холецистэктомии в связи с риском повреждения матки или провоцирования начала родовой деятельности в результате воздействия лапароскопической техники.

HELLP-синдром
HELLP-синдром может очень быстро осложниться (1-10 дней) ДВС-синдромом, почечной или мультиорганной недостаточностью, если роды задерживаются. После родов HELLP-синдром быстро разрешается с нормализацией уровня тромбоцитов в течение 5 дней. При сохраняющейся тромбоцитопении или гемолизе более 3 дней, возможно применение больших объемов свежей замороженной плазмы и использование плазмофереза и диализа, однако данных контролируемых клинических исследований в поддержку данной тактики к сожалению нет. Разрыв печени, обычно с предшествующей интрапаренхиматозной геморрагией, является редким, жизне-угрожающим осложнением (50% смертности) и требует выполнения немедленного хирургического вмешательства, включая трансплантацию печени в исключительных случаях. Перинатальная смертность составляет 11%, но может возрасти до 60% в случае разрыва печени. HELLP- синдром может развиваться в послеродовом периоде (25%) и рецидивировать при последующих беременностях, также с предрасположенностью к преэклампсии и риском повреждения плода.

НЕУКРОТИМАЯ РВОТА БЕРЕМЕННЫХ
Быстрое улучшение при внутривенной регидратации и применении противорвотных средств.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Зуд, вызванный ВХБ, обычно проявляется во второй половине беременности, но описывались случаи раннего развития, даже с 8-й недели. Зуд исчезает максимум через 4 недели после родов.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является главной причиной заболеваемости и смертности у беременной женщины с циррозом. У тех, у кого имеется портальная гипертензия и выявленный до беременности варикоз, риск желудочно-кишечного кровотечения составляет 50-70% с риском смертности в 15-45%.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Преэклампсия может осложниться HELLP-синдромом в 2-12% случаев. После родов артериальная гипертензия обычно разрешается. Состояние может рецидивировать при последующих беременностях.


Ведение пациентов и терапия:

Общие принципы:


ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Острые гепатиты A, B, C лечатся поддерживающей терапией, и не служат показанием для аборта или кесарева сечения. Врожденные пороки развития связаны с ЦМВ инфекцией на ранних сроках беременности. Гепатит, вызванный вирусом простого герпеса в 3 триместре беременности обычно имеет тяжелое или фульминантное течение, часто при этом без развития желтухи. Важно помнить от таком редком диагнозе, так как терапия ацикловиром и видарабином может спасти пациентке жизнь.

ОСТРАЯ ЖИРОВАЯ ПЕЧЕНЬ БЕРЕМЕННЫХ
единственной применимой терапией является немедленное родоразрешение, в частности - влагалищное при МНО >1,5 и тромбоцитах >50 г/л, чтобы снизить риск серьезного кровотечения. При наличии современных условий ОРИТ смертность на сегодняшний день составляет 7-18% для матери и 9-23% - для ребенка. Женщины с ОЖПБ нуждаются в лечении в условиях ОРИТ.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Текущая иммуносупрессия для АИГ должна быть продолжена или постепенно снижена, включая азатиоприн, в настоящее время риск его воздействия на плод считается минимальным. Обострение заболевания после рождения ребенка (30-52% женщин), лечится повышением доз преднизолона и азатиоприна. Осложнения для плода, такие как преждевременные роды и даже внутриутробная смерть встречаются в 26% случаев. Лечение ПБЦ с применением УДХК в 1 триместре не рекомендовано из-за дефицита данных исследований, но должно быть продолжено во 2 и 3 триместрах, также как и во время кормления грудью, поскольку УДХК не определяется в молоке.

Смотрите специальные разделы по аутоиммунному гепатиту (АИГ), первичному билиарному циррозу (ПБЦ) и первичному склерозирующему холангиту (ПСХ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
При хроническом гепатите B первостепенной целью является профилактика вертикальной передачи вируса новорожденному. Если мать имеет антитела к HBе-антигену вируса гепатита B, достаточно провести новорожденному вакцинацию. В случае, если мать либо HBе-Ag позитивна, либо негативна к HBе-Ag , новорожденному вводят специфический иммуноглобулин против вируса гепатита B (HBIG) + вакцину. Нет оснований для кесарева сечения с целью профилактики трансмиссии ВГВ, если новорожденному вводится вакцина и HBIG. Тем не менее, значительный риск трансмиссии имеется у HBе-Ag-позитивных женщин с высокой вирусной нагрузкой. В этих случаях может обсуждаться противовирусная терапия для матерей в 3 триместре с применением нуклеозидных и нуклеотидных аналогов, преимущественно - тенофовира, который находится в категории риска B согласно FDA. Самый большой опыт доступен по применению ламивудина (FDA - категория риска С).

При хроническом гепатите B продолжение приема лавимудина даже в 1 триместре имеет низкий уровень риска. Имеется ограниченная информация о применении в течение беременности других нуклеозидных и нуклеотидных аналогов. Терапия хронического гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином противопоказана во время беременности. Рибавирин – известный тератоген и может быть выявлен в крови через 4 недели после прекращения приема, таким образом, рекомендован период в не менее чем 6 месяцев от окончания терапии до зачатия. В случае со-инфекции с ВИЧ, прием АРВ-препаратов не должен быть прерван во избежание передачи инфекции ребенку во время родов. Американская база данных содержит информацию о том, что число мальформаций не возрастает значительно при текущей терапии ВИЧ. Для получения дальнейшей информации смотрите разделы по хроническому вирусному гепатиту.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Симптоматическое течение ЖКБ в 1 и 3 триместрах лечится консервативно, т.е. приемом анальгетиков и антибиотиков. Применение консервативной терапии успешно в 80% случаев, без повышенного риска для матери и ребенка. При тяжелом холецистите, билиарном панкреатите, 50% риске повторяющихся колик, лапароскопическая холецистэктомия рассматривается в первой половине беременности. В связи с риском выкидыша вследствие анестезии, хирургическое вмешательство, если возможно, откладывается до 2 триместра. В 3-м триместре беременности рекомендовано выполнение открытой холецистэктомии в связи с риском повреждения матки или провокации начала родовой деятельности из-за воздействия лапароскопической техники.

HELLP-синдром
Роды являются единственным радикальным методом лечения и обычно должны производиться после 34-й недели гестации, но если существует риск преждевременной отслойки плаценты, дистресс-синдрома плода, ДВС-синдрома, почечной недостаточности или полиорганной недостаточности, то роды выполняются незамедлительно Возможен обычный путь родоразрешения, однако более чем 50% женщин нуждаются в кесаревом сечении. Роль кортикостероидов при беременности сроком менее 34 недель гестации несколько спорна, однако большинство клинических рекомендаций советуют назначать на 1-2 дня бета- или дексаметазон, чтобы улучшить легкие плода до стимуляции родов. ДВС-синдром, почечная или полиорганная недостаточность требуют интенсивной терапии, разрыв печени - немедленного хирургического вмешательства, включая трансплантацию печени в единичных случаях. Гепарин не рекомендован из-за повышенного риска развития кровотечения.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ
Терапия направлена на две цели:
уменьшить зуд у матери
снизить риск осложнений для ребенка
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) - гидрофильная желчная кислота, выявленная в желчи в концентрации более 5%, на данный момент - единственный препарат, рекомендованный для лечения ВХБ. УДХК уменьшает зуд у матери при применении в дозе 10-15 мг/кг массы тела с уровнем желчных кислот > 40 мкмоль/л (использование более высоких доз препарата может приводить к обратному эффекту – усилению зуда). Терапия УДХК считается безопасной для плода, как минимум во 2-м и 3-м триместрах, хотя это и не доказано в клинических исследованиях Витамин К должен даваться парентерально при длительном холестазе или стеаторее. Дексаметазон (12 мг/день в течение 7 дней) способствует созреванию сурфактанта у плода до 34 недель гестации, но не имеет значительного эффекта на зуд. S-аденозил-L-метионин менее эффективен, чем УДХК в качестве монотерапии, но может оказывать дополнительный лечебный эффект. При тяжелом зуде до 37 недель гестации, в отсутствие эффекта применения УДХК, в единичных случаях успешно использовался рифампицин (600 мг/день, с быстрым снижением дозы при положительной динамике). Антигистаминные препараты (кроме седации) не показали дополнительного эффекта на зуд при ВХБ.

Остается неясным, влияет ли применение УДХК на прогноз плода. Нормализация содержания желчных кислот и трансаминаз в сыворотке крови при приеме УДХК не обязательно подразумевает снижение риска осложнений для плода. Тем не менее, УДХК может повысить шансы для плода быть рожденным после 36 недели. В целом, акушеры многих стран утвердили активное ведение беременности во всех случаях тяжелого ВХБ, что включает стимулирование родовой деятельности начиная с 37-38 недель. Данная практика так же представлена в клинических рекомендациях Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL).

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Эндоскопический контроль и лигирование сосудов при варикозном расширении вен пищевода рекомендованы со 2 триместра. В случаях острого кровотечения, противопоказан грипрессин, вместо него может использоваться соматостатин.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ
Женщины с преэклампсией обычно находятся под пристальным наблюдением акушеров с проведением нестрессовых тестов и динамическим ультразвуковым контролем за кротоком/резистентностью в пуповине и контролем за развитием плода. Антигипертензивные препараты назначаются, если артериальное давление превышает 160 и 110 мм.рт.ст. Сульфат магния вводится внутривенно, если существует угроза эклампсии. В отсутствие адекватного контроля артериального давления производится возбуждение родовой деятельности.


Специфические методы:

Внутрипеченочный холестаз у беременных:

Описание

Остается неясным вопрос, улучшается ли прогноз жизни для ребенка при применении УДХК.

Снижение и даже нормализация уровня желчных кислот и трансаминаз в сыворотке крови при приеме УДХК не гарантирует снижение риска осложнений для плода. Однако, применение УДХК может увеличить шансы на рождение ребенка после 36-й недели. В целом, акушеры многих стран утвердили активное ведение беременности во всех случаях тяжелого ВХБ, что включает стимуляцию родовой деятельности на 37-й неделе беременности, так как большинство случаев внутриутробной гибели плода при ВХБ происходит на 37-38 неделях.
Показания

Тактика стимуляции родовой деятельности на 37 неделе беременности также не изучалась в контролируемых клинических исследованиях, однако широко применяется и рекомендуется Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени (EASL) для акушерской практики.


Желчекаменная болезнь и беременность:

Описание

У пациентов с обструктивным холестазом в связи с камнями в желчных протоках или отягощенным течением билиарного панкреатита производится эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) и сфинктеротомия с экстракцией камней под прикрытием антибиотиков. Риск процедуры незначительно выше, чем у небеременных женщин. Применение рентгена должно быть максимально нивелировано. Меперидин, пропофол, фентанил и мидазолам могут применяться в низких дозировках. Ампициллин считается предпочтительным антибиотиком и совместим с грудным вскармливанием. При подозрении на конкременты в желчных протоках предпочтение отдается эндоскопическому УЗИ в сравнении с рентгенологическим исследованием.


Острая жировая печень беременных:

Описание

У женщин с наличием мутации LCHAD существует 20-70% риск развития ОЖПБ при повторных беременностях, при этом всем детям рекомендовано выполнение генетического исследования на нарушения окисления жирных кислот. Все пациенты с данным генетическим заболеванием должны находиться под тщательным наблюдением и соблюдать диету с употреблением нежирной пищи с высоким уровнем углеводов, а также избегать голодания, которое приводит к образованию кетоновых тел.


Цирроз печени и беременность:

Описание

В случае развития кровотечений из ВРВП показано выполнение эндоскопического. При наличии не контролируемого с помощью эндоскопических методов лечения кровотечения из ВРВП рекомендовано рассмотреть возможность выполнения TIPS.
Новейшие Рекмоендации EASL и AASLD по лечению Гепатита С на русском языке по этой ссылке rekomendacii-easl-evropeyskoy-associaci ... cheni-f56/


Аватара пользователя
Елизавета_ПЕТРОВА
Сообщения: 84
Зарегистрирован: 05 апр 2017, 10:34
Контактная информация:

Сообщение Елизавета_ПЕТРОВА » 03 дек 2017, 17:30

Острый жировой гепатоз даже может быть? Ужас. Это может быть связано с чрезмерным питанием жирной и вредной пищи? Насколько я знаю, иногда у беременных может быть необузданный аппетит.

Ответить

Вернуться в «Заболевания печени у беременных»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 1 гость